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AMD

Innovative Therapien für eine häufige Erblindungsursache

02.06.2006
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AMD

Innovative Therapien für eine häufige Erblindungsursache

von Focke Ziemssen, Salvatore Grisanti und Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Tübingen, Martin Schulz, Berlin

 

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) tritt mit höherem Alter immer häufiger auf und stellt ein zunehmendes Problem für die alternde Gesellschaft dar. Dank innovativer Therapien kann man jedoch Augenlicht und Lebensqualität heute länger erhalten. Bei der Betreuung der Betroffenen brauchen Apotheker gute Kenntnisse zu Nahrungsergänzung und therapeutischen Optionen.

 

In den Industrienationen ist die altersabhängige Makuladegeneration die häufigste Netzhauterkrankung und die häufigste Erblindungsursache im Alter (1, 2). In Deutschland sind etwa 4,5 Millionen Menschen betroffen. Weil das Erkrankungsrisiko ab dem 50. Lebensjahr exponentiell ansteigt (Abbildung 1), wird die Häufigkeit angesichts der demographischen Veränderungen weiter zunehmen (3). Schon heute ist in der Altersgruppe über 65 Jahren nahezu jeder vierte Deutsche betroffen.

 

Eine AMD beeinträchtigt die Lebensqualität meist sehr stark. Durch Einschränkungen des zentralen Sehens können Details schlechter aufgelöst und Farben schlechter erkannt werden. Der Verlust der Lesefähigkeit sowie die Einschränkung hauswirtschaftlicher Tätigkeiten und handwerklicher Fertigkeiten bedeuten besonders für alte Menschen dramatische Einschnitte im Alltagsleben. Sie haben Probleme, Gesichter zu erkennen oder ein Kraftfahrzeug zu führen; dies schränkt die Unabhängigkeit, Mobilität und Teilnahme am sozialen Leben weiter ein. In der Folge belastet die Augenerkrankung Geist und Psyche der Patienten oft schwer.

Ursachen der AMD

 

Die genauen Ursachen der Erkrankung sind noch nicht vollständig verstanden. Die AMD betrifft das Zentrum der Netzhaut (anatomisch Macula lutea), das die höchste Dichte von Photorezeptoren (Zapfen) aufweist und so die Stelle des schärfsten Sehens darstellt (Abbildung 2 a). Durch den photochemischen Sehprozess, der dem Entwickeln eines Films entspricht, fallen ständig Abfallstoffe und toxische Radikale an. Die Unterlage der Netzhaut, das Pigmentepithel, ist für Abbau und Erneuerung der Außensegmente der Rezeptoren verantwortlich. Der Untergang dieser »Fresszellen« stellt das eigentliche pathophysiologische Problem dar, weil die Ansammlung toxischer Produkte und Entzündungsmediatoren sekundär auch die Sinneszellen schädigt.

 

Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen können mehrere Schadmechanismen parallel ablaufen. Während einerseits toxische Stoffwechselprodukte zu einer zunehmenden Atrophie einzelner Sinneszellen führen, können akute Entzündungsprozesse und neu gebildete Gefäße andererseits einen schnellen und direkten Gewebsuntergang verursachen.

Frühe Symptome und Verlaufsformen

 

Für die Früherkennung ist es wichtig, wenn auch scheinbar trivial, das Sehvermögen durch Abdecken eines Auges seitenweise getrennt zu überprüfen. Wegen der Lokalisation des Gewebsuntergangs bemerken die Betroffenen ein zentrales Verzerrt- oder Verschwommensehen. Als Folge können auch »springende« Buchstaben oder »verbogene« Linien und Konturen gesehen werden. Mit dem Amsler-Test kann man diese Frühveränderungen des zentralen Gesichtsfelds anhand der Gitterlinien empfindlich erfassen. Außerdem können Details, die sich in der Ferne befinden, nicht mehr genau erkannt werden. Häufig verändern sich auch das Farb- und Kontrastsehen.

 

In den frühen Stadien der Erkrankung sind für den Augenarzt häufig nur Veränderungen der Pigmentierung oder die Ablagerung von so genannten Drusen sichtbar (Abbildung 2 b). Mit speziellen Verfahren lässt sich das Muster der Pigmentveränderungen weiter unterteilen, was Rückschlüsse auf den individuellen Verlauf ermöglicht.

Die Unterscheidung zwischen der trockenen und der feuchten Form dient ebenfalls nur der groben Klassifizierung. »Trocken« bedeutet hier, dass keine zusätzlichen Gefäßneubildungen oder Begleitexsudationen auftreten. Während die trockene AMD häufig »nur« mit einer allmählich fortschreitenden Atrophie einhergeht, muss man bei feuchten Veränderungen mit einem schnelleren und aggressiveren Verlauf rechnen (Abbildung 2 c). Obwohl in fortgeschrittenen Stadien die trockenen Formen wesentlich häufiger beobachtet werden, erleiden etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten Veränderungen mit feuchter AMD, die für den Hauptanteil der ausgeprägten Sehverschlechterungen verantwortlich sind. Daher arbeiten Forscher vor allem an Prophylaxe und Therapie der Neovaskularisationen im Zentrum der Netzhaut.

Zur genauen Differenzierung der Unterformen werden die Gefäße mittels eines Fluoreszein-Farbstoffs sichtbar gemacht (Abbildung 3). Das Anfärbeverhalten sowie der Austritt von Farbstoff ins Gewebe ermöglichen weitere Aussagen über Prognose und Wachstumsverhalten. Während für die trockene AMD kurzfristig nicht mit der Entwicklung wirksamer Medikamente gerechnet werden darf, stehen bei einer krankhaften Gefäßneubildung innovative und potente Optionen zur Verfügung.

 

Die individuelle genetische Veranlagung nimmt einen hohen Stellenwert bei der Entwicklung einer Makuladegeneration ein. Dieser Zusammenhang wird durch Zwillingsstudien und die Häufung bei unmittelbaren Angehörigen untermauert. Obwohl vermutlich viele verschiedene Gene beteiligt sind, konnten bisher nur wenige Gendefekte identifiziert werden. Einer davon betrifft den Faktor H des Komplementsystems, der ein Mediator des unspezifischen Abwehrsystems ist. Mutationen scheinen zu einer verstärkten Aktivierung der nachfolgenden Reaktionen zu führen und weisen damit auf einen hohen Stellenwert der entzündlichen Komponente hin (4). Anhand der genetischen Veränderungen kann man in Studien das individuelle Risiko genauer vorhersagen. Große epidemiologische Studien sollen jetzt klären, welche zusätzlichen (exogenen) Risikofaktoren für die Manifestation einer AMD relevant sind und welche Präventionsmöglichkeiten es gibt.

Risikofaktoren und Prophylaxe

 

Neben der arteriellen Hypertonie erhöht vor allem der Nikotinkonsum das Risiko (5, 6). Effekte auf die lokale Durchblutung oder eine toxische beziehungsweise oxidative Zellschädigung werden hier diskutiert. Das Rauchen ist der einzige Risikofaktor, den die potenziell Betroffenen selbst beeinflussen können (Abbildung 4). In einer Studie in Großbritannien war die Sehverschlechterung bei etwa zehn Prozent der AMD-Patienten (insgesamt 54.000 Personen) auf das Rauchen zurückzuführen. Jedoch kannten nur sieben Prozent der befragten Menschen diesen Zusammenhang. Andere Untersuchungen haben gezeigt, dass Exraucher, die vor 20 Jahren aufgehört haben zu rauchen, über ein ähnliches AMD-Risiko verfügen wie Nichtraucher. Das Risiko verringert sich schon nach zehn Jahren der Abstinenz deutlich und hängt direkt von der Anzahl der gerauchten Zigaretten (»pack years«) ab (6).

Bei dunkelhäutigen Menschen tritt wesentlich seltener eine AMD auf. Dies wird mit einer protektiven Wirkung der Pigmentierung, insbesondere des Melanins, erklärt. Seit langem wird auch über eine mögliche ursächliche Phototoxizität diskutiert. Dennoch ist eine Risikosteigerung durch direkte Sonnenexposition umstritten (7). Während der Hauttyp und die Irisfarbe eine gewisse Rolle für einzelne Formen spielen können, ist die Datenlage zur geschätzten Sonneneinwirkung widersprüchlich (8).

 

Die natürliche Linse besitzt eine Filterwirkung für UV-Strahlung und blauwelliges Licht. Weil diese Strahlen mit der Bildung aggressiver Stoffwechselprodukte in Verbindung gebracht werden, implantiert man heute Kunstlinsen mit entsprechenden Filtern; deren langfristiger Nutzen ist aber noch nicht erwiesen (9). Dass Verschlechterungen in zeitlicher Abfolge nach einer Katarakt-Operation (»Grauer Star«) beobachtet werden, wird auch mit der vorübergehenden Entzündung und besseren Nachkontrolle im Rahmen des Eingriffs erklärt.

 

Nachdem zahlreiche große epidemiologische Studien keinen Zusammenhang mit der Ernährung gezeigt hatten (7, 10), wies erstmals die AREDS-Studie auf einen statistisch signifikanten Effekt hin (11). Hier wurden Beta-Carotin (15 mg), Vitamin C (500 mg), Vitamin E (400 IE), Zinkoxid (80 mg) und Kupfer (2 mg) über sechs Jahre eingenommen. Die Stärke des Effekts wird deutlich, wenn man auswertet, wie viele Personen Nahrungsergänzungsmittel (NEM) einnehmen müssen, damit einer davon profitiert (Number needed to treat, NNT). In der Gruppe mit dem größten Wirkungseffekt mussten 17 Patienten hoch dosierte NEM über den durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 6,3 Jahren einnehmen, bevor durchschnittlich ein Patient davon profitierte.

 

Weitere ungeklärte Fragen lassen eine generelle Empfehlung der hoch dosierten Einnahme von Vitaminen und Nahrungsergänzungsmitteln zusätzlich zu den regulären Mahlzeiten zur AMD-Prophylaxe unsinnig erscheinen (12, 13). Auch wenn die Präparate rein juristisch die Definition für Nahrungsmittel erfüllen, sollte die Einnahme im Einzelfall begründet sein. Wichtiger erscheint es, entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung über gesundes Essen zu informieren (14).

 

Vasoprotektive Eigenschaften werden beispielsweise der α-Linolensäure zugeschrieben, die in hohen Konzentrationen unter anderem in Lein- und Perillaöl vorhanden ist. Insgesamt sind aber die Untersuchungen zur Aufnahme verschiedener Fette und Fettsäuren noch zu widersprüchlich, um spezielle Empfehlungen abzugeben. Ein hoher Fischanteil in der Nahrung könnte das AMD-Risiko senken (15, 16).

 

Leider sind immer noch Anwendungsbeobachtungen mit gesunden Probanden über kurze Zeiträume, teilweise nur über acht Wochen üblich, die wenig geeignet sind, einen Wirksamkeitsnachweis zur AMD-Prophylaxe zu erbringen.

 

Erhebliche Therapiefortschritte

 

Die revolutionären Fortschritte in der medikamentösen Behandlung der AMD in den letzten Jahren stimmen insgesamt hoffnungsvoll. Jetzt ist anzustreben, dass die Lebensqualität vieler Betroffener mit einem vertretbaren Kostenaufwand für die Gesellschaft erhalten werden kann. Zur Behandlung der neovaskulären Makuladegeneration stehen heute operative Verfahren, die photodynamische Therapie oder Arzneistoffe, die direkt in den Augapfel gespritzt werden, zur Verfügung.

 

Thermische Laserkoagulation: Weil die konventionelle Laserkoagulation über eine thermische Schädigung von Gewebe wirkt, bleiben als Folgen der »verbrannten« Nervenzellen Sehausfälle in dem entsprechenden Bereich zurück (17). Daher bietet das Zerstören einer Gefäßmembran mittels Laserlicht nur dann eine Option, wenn sie außerhalb des Zentrums gelegen ist und eine bestimmte Größe nicht überschreitet. Ob Modifikationen mit energieärmeren Dioden-Lasern, zum Beispiel in Form der Transpupillären Thermotherapie (TTT), funktionell bessere Ergebnisse liefern, ist bisher nicht belegt.

 

Photodynamische Therapie (PDT): Die Neuerung der PDT bestand in der Verwendung eines photosensitiven Wirkstoffs. Wenn Verteporfin (Beispiel: Visudyne®, an LDL-Cholesterol im Serum gebunden) mit Laserlicht aktiviert wird, werden lokal oxidative Radikale gebildet, die über eine Schädigung des Endothels zu einem selektiven Verschluss der Gefäße in dem beleuchteten Bereich (Photothrombose) führen. Weil die TAP-Studie allerdings nur für prädominant klassische Membranen im Zentrum einen signifikanten Effekt zeigte (18), übernahm die Gesetzliche Krankenversicherung die Kosten zunächst nur bei diesen Unterformen der neovaskulären AMD. Mittlerweile ist auch die Finanzierung bei weiteren Formen (kleine okkulte CNV mit kürzlicher Progression, Myopie) gesichert. Die PDT schädigt auch das umgebende Gewebe (19). Wegen der eingeschränkten Wirksamkeit wird sie mit Glucocorticoiden kombiniert, um Aktivierung und Nachwachsen der Gefäße zu vermeiden (20). Es gibt Hinweise, dass dadurch die hohe Rate von Rezidiven und erneuten Behandlungen gesenkt werden kann (21). Die großen Studien zeigten, dass die alleinige PDT durchschnittlich die Verschlechterung des Sehens nur mildern kann.

 

Operative Verfahren: Eine dauerhafte anatomische Verbesserung kann mit der chirurgischen Entfernung der krankhaften Gefäßneubildung (Membranextraktion) erreicht werden. Weil die Grunderkrankung oder Operation allerdings meist auch das Pigmentepithel unter der Netzhaut schädigt, bessert sich das Sehen nicht (22). Daher ist die Operation nur in Einzelfällen sinnvoll, wenn die Neovaskularisation zum Beispiel eine ausgedehnte Blutung verursacht hat und der Vorgang der Sehverschlechterung noch nicht lange zurückliegt. Bei der Makulatranslokation wird die Netzhaut um 30 bis 40 Grad verdreht, sodass das Zentrum auf einer gesunderen Unterlage zu liegen kommt. Obwohl das Verfahren eine höhere Rate an Sehverbesserungen als die PDT gezeigt hat, sollte es wegen des Aufwands (zwei Narkosen) und möglicher Komplikationen (Verkipptsehen) nur noch in Einzelfällen zur Anwendung kommen (23). Auch die Transplantation von Aderhaut-Patches kommt wegen der Invasivität und deutlichen Beeinträchtigungen des Gesichtsfelds nur für einzelne Patienten infrage.

 

Triamcinolon-Injektion: Die Gabe von Triamcinolonacetonid stellte den ersten medikamentösen Behandlungsversuch dar, bei dem ein Wirkstoff gegen die AMD direkt in das Auge injiziert wurde. In unkontrollierten Fallserien wurden positive Effekte auf Funktion und Progression gezeigt (24). Problematisch ist die hohe Rate von sekundären Erhöhungen des Augeninnendrucks. Auch wenn ein iatrogen induziertes Steroid-Glaukom medikamentös oder chirurgisch behandelbar ist, kann es im Einzelfall die Erblindung bedeuten.

 

VEGF-Inhibitoren

 

Relativ neue Medikamente hemmen spezifisch das Gefäßwachstum. Alle Präparate inhibieren einen Wachstumsfaktor, den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), der eine wesentliche Rolle für die Entstehung der neovaskulären (feuchten) Formen der AMD spielt. Die Präparate, die als Erste in Deutschland zur Verfügung stehen, binden den Wachstumsfaktor extrazellulär und verhindern so die Bindung an seinen Rezeptor.

 

Pegaptanib-Natrium: Mit dem Arzneistoff Pegaptanib wurde der klinische Nutzen des Wirkprinzips zuerst bestätigt. Nach der Zulassung durch die FDA im Dezember 2004 und die EMEA Anfang Februar 2006 ist er in Deutschland seit 1. Mai 2006 im Handel (Beispiel: Macugen®). Der Wirkstoff ist ein pegyliertes modifiziertes Oligonukleotid, das hoch spezifisch und mit hoher Affinität an den extrazellulären vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Isoform VEGF165) bindet. In der ersten großen Wirksamkeitsstudie (VISION, 25) erfolgten die intravitrealen Injektionen im Abstand von jeweils sechs Wochen. Der Eingriff war mit einer Infektionsrate von 1,3 Prozent pro Jahr verbunden. Auch wenn das Infektionsrisiko bei strenger Beachtung der Hygieneanforderungen niedriger liegen dürfte, ist die Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren) als relevantes Risiko mit oft deutlicher Sehverschlechterung nicht zu vernachlässigen.

 

Ranibizumab: Mit der intravitrealen Injektion von Ranibizumab konnte erstmals eine Sehverbesserung erreicht werden. Es handelt sich um das Fragment eines humanisierten Mausantikörpers, der spezifisch gegen den Wachstumsfaktor gerichtet ist und alle bekannten Isoformen bindet. Das Studiendesign des Herstellers sieht eine Applikation alle vier Wochen über zwei Jahre vor (Beispiel: Lucentis®). Das Präparat löste nur vereinzelt leichte Reizzustände aus, war insgesamt aber gut verträglich. Direkte Aussagen im Vergleich zu anderen Wirkstoffen wie Pegaptanib sind nicht möglich, weil keine vergleichende Studien vorliegen. Die Zulassung ist in der Schweiz für den Sommer geplant, in Deutschland soll das Präparat ab Ende des Jahres verfügbar sein.

 

Anecortave: Das Steroidderivat weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als herkömmliche Steroide auf. Die Gabe erfolgt durch ein spezielles Applikatorsystem neben und hinter den Augapfel (Beispiel: Retaane®). Eine Studie zeigte eine ähnliche Wirksamkeit wie die PDT (26). Die beantragte Zulassung wurde vor kurzem vom Hersteller zurückgezogen.

 

Neue Option durch Bevacizumab

 

Wegen der fehlenden Verfügbarkeit von Arzneistoffen wie Pegaptanib und Ranibizumab wurde in Deutschland nach therapeutischen Alternativen gesucht. Das »Schwester«-Präparat Bevacizumab (Beispiel: Avastin®), in Deutschland für die Kombinationstherapie des Kolonkarzinoms zugelassen, weist große strukturelle Ähnlichkeiten mit Ranibizumab auf. Es stellt einen größeren Antikörper mit zwei Bindungsstellen dar und kann daher eventuell eine längere Wirkungsdauer erreichen. Der gemeinsame Hersteller Genentech entwickelte Ranibizumab als verkleinerte Version von Bevacizumab für das Auge mit dem Argument, dass das kleinere Antikörperfragment besser durch die Netzhaut penetrieren könne. Inzwischen ist das vollständige Eindringen unter die Netzhaut auch nach Gabe von Bevacizumab gezeigt worden (27).

 

Trotz der alleinigen Zulassung für die intravenöse Anwendung wird die Substanz off-label am Auge eingesetzt. Beim verantwortungsvollen Gebrauch zeigte Bevacizumab eine gute Verträglichkeit (28, 29). Die Leitlinien der Fachgesellschaften fordern die Einhaltung steriler Kautelen bei Zubereitung (durch Apotheker) und Applikation (durch Ophthalmologen) (30). Weitere präklinische Sicherheitsstudien und kontrollierte Untersuchungen sind allerdings nötig, bevor die Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen oder eine Zulassung diskutiert werden können.

Offene Fragen zur Nahrungsergänzung

Präparaten zur Nahrungsergänzung (NEM) wird häufig fälschlicherweise völlige Unbedenklichkeit bescheinigt. Andererseits erschweren Blisterpackung und Verkaufsargumente es dem Konsumenten, ein Vitaminpräparat von einem Arzneimittel zu unterscheiden.

 

Wenn man strenge wissenschaftliche Kriterien anlegt, sollte der Einsatz von NEM vor dem Hintergrund der bisherigen Studien auf bestimmte Ausprägungen/Stadien der AMD beschränkt bleiben. Angesichts der neuen effektiven Behandlungsmöglichkeiten sollte der Patient zumindest einmal einen Ophthalmologen aufsuchen, der das Vorliegen einer Gefäßneubildung ausschließen kann. Außerdem muss er über das individuelle Progressionsrisiko informiert werden. Klare Stellungnahmen der behandelten Augenärzte und eine zufrieden stellende Kommunikation mit den Apothekern finden noch zu selten statt (31). Aus einzelnen Empfehlungen lässt sich keine Verallgemeinerung auf ein ganzes Patientenkollektiv folgern. Im Folgenden sollen einige häufige Fragen diskutiert werden.

 

Werden Langzeitdaten erstmals einen relevanten protektiven Effekt für Lutein und Zeaxanthin belegen?

 

Die Carotinoide lassen dank ihrer Filterwirkung einen Schutz vor schädigendem blauwelligen Licht erwarten (32). Dennoch ist ein therapeutisch relevanter Nutzen bislang nicht nachgewiesen. Auch wenn einige Studien einen Einfluss auf die AMD-Progression andeuteten (33), konnten andere kontrollierte Untersuchungen keinen Hinweis auf einen Nutzen finden (10). Überzeugende Langzeitdaten fehlen (34). Eine randomisierte Untersuchung mit längerem Follow-up wurde noch nicht abgeschlossen.

 

Wie erklärt sich die unterschiedliche retinale Bioverfügbarkeit der Xanthophylle (Lutein, Zeaxanthin)? Wie können mögliche Non-Responder erkannt werden?

 

Die Aufnahme der Xanthophylle in das Auge kann individuell stark schwanken. Es gibt Menschen, die trotz hoch dosierter Einnahme keine Veränderung der makulären Pigmentdichte aufweisen (35). Bis zu 30 Prozent der Patienten nehmen Nahrungssupplemente mit Lutein daher vermutlich unnötig ein. Die verminderte Aufnahme ist möglicherweise durch eingeschränkte Transportmechanismen bedingt (36). Während die Veränderungen des makulären Pigments zuverlässig gemessen werden können (Absorptionsspektrum), stehen noch keine akzeptierten Tests zur Verfügung, um die Fähigkeit der Netzhaut abzuschätzen, lokal aggressive Radikale und oxidativen Stress abzuwehren.

 

Für wen ist die Einnahme von NEM sinnvoll?

 

Schätzungsweise 52 Prozent aller Amerikaner nehmen NEM ein, ohne dass dies wegen einer Mangelernährung notwendig wäre. Studien haben gezeigt, dass eine bewusste herkömmliche Ernährung das Risiko für das Auftreten einer AMD signifikant senken kann, völlig unabhängig davon, ob Vitamintabletten geschluckt wurden oder nicht (37). Verkaufsargumente von Herstellern, dass die notwendige tägliche Zufuhr mit der regulären Kost nicht erreicht werden könne, sind in dieser generellen Form unredlich und berücksichtigen nicht, dass Obst und Gemüse häufig mehrere Spurenelemente enthalten. Vermutlich sind die regulären Mahlzeiten nur in Einzelfällen so stark eingeschränkt, dass eine hoch dosierte Vitaminsubstitution erforderlich wird. Dies kann bei Resorptionsstörungen oder ab deutlich reduzierter Mobilität alter Menschen der Fall sein (38).

 

Ermöglichen die Angaben der Hersteller eine Beurteilung der verschiedenen Inhaltsstoffe?

 

Am Beispiel der Zinksalze wird deutlich, dass ein direkter Vergleich der in der AREDS-Studie (11) verwendeten Formulierungen zum Teil nicht möglich ist. Zinkoxid kann zu wesentlich niedrigeren Spiegeln an freiem Zink als Zinkacetat führen, sodass eine um 40 Prozent geringere Wirkkonzentration im Vergleich zu Zinkacetat vorliegt (39, 40). Andere anionische Spurenelemente wie Kupfer beeinflussen darüber hinaus die Resorption der Zinksalze (41). Ein aussagekräftiger Vergleich der Bioverfügbarkeit und der Interaktion verschiedener Inhaltsstoffe und Salze ist daher nicht möglich. In einer acht- (37.636 Männer) und zehnjährigen (66.572 Frauen) prospektiven Studie war die moderate Aufnahme von Zink (Ernährung oder Supplemente) nicht mit einem niedrigeren Risiko für die AMD-Entstehung assoziiert (42).

 

Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen?

 

Nicht geklärt ist, ob Menschen durch die Einnahme von Ergänzungspräparaten ihre sonstigen Essensgewohnheiten umstellen. Für einzelne Inhaltsstoffe sind unerwünschte Wirkungen beschrieben.

 

Nach der Einnahme von Lutein und Zeaxanthin wurde eine reversible Hyperpigmentierung beobachtet (43).

Vitamin-A-haltige Präparate können in hoher Dosierung die Entwicklung einer Osteoporose unterstützen und das Risiko für einen Oberschenkelhalsbruch erhöhen (44). Eine mögliche Kanzerogenität (Betacarotin ist Provitamin A) ist noch nicht abschließend geklärt.

Bei erhöhter Zufuhr von Vitamin C steigt die Wahrscheinlichkeit für Nierensteine. Veränderungen der Blutfette wurden bei gleichzeitiger Eisensubstitution beobachtet. Fraglich ist eine mögliche Induktion von Magenkrebs (45, 46).

Vitamin E kann in Kombination mit Niacin und Simvastatin die erwünschte Erhöhung des protektiven HDL-Cholesterols abschwächen. Während ein gesteigertes Blutungsrisiko bei hoher Dosierung (über 1000 I.E. Vitamin E) gesichert ist, sind Auswirkungen auf die Mortalität noch umstritten (47-49).

Bei Diabetikern, die mit der Einnahme von Zink beginnen, sollten die Blutzuckerwerte engmaschig kontrolliert werden. Mittelfristig sinkt nach längerer Einnahme die Resorption von Kupfer und Eisen. Außerdem treten häufiger Harnwegsinfekte auf (50, 51).

 

Literatur

...bei den Verfassern.

Die Autoren

Focke Ziemssen schloss 2001 das Studium der Medizin an den Universitäten von Bochum, London und Bern ab. Nach der Promotion begann er seine Facharztausbildung an der Universitätsaugenklinik Tübingen und konnte 2005 am Centre for Cellular and Molecular Dynamics, University College London, neue lasergestützte Imaging-Methoden erlernen. Für seine Arbeiten über ein Drug-Release-System erhielt Dr. Ziemssen 2005 den Wissenschaftspreis der Rheinisch-Westfälischen Gesellschaft für Augenheilkunde. Schwerpunkte seiner aktuellen Arbeit sind die klinische Anwendung der VEGF-Inhibitoren.

 

Salvatore Grisanti studierte Medizin an der Universität Köln. Nach der Promotion an der University of Birmingham sowie dem Schepens Eye Research Institute, Harvard, Boston, vollendete er seine Ausbildung zum vitreoretinalen Chirurgen an der Augenklinik der Universität Köln. Für neue Erkenntnisse zu Struktur und Therapie der choroidalen Neovaskularisationsmembran erhielt er einen Förderpreis der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. Seit 2005 nimmt er als außerplanmäßiger Professor die Position der stellvertretenden Klinikleitung wahr.

 

Karl Ulrich Bartz-Schmidt erhielt nach dem Medizinstudium in Mainz seine klinische Ausbildung in Koblenz und Köln. Neben Forschungsarbeiten zur Chirurgie von Netzhauterkrankungen entwickelte er im Rahmen seiner Habilitation (1998) ein Verfahren zur Normalisierung von Papillenparametern. Als kommissarischer Leiter der Abteilung für vitreoretinale Chirurgie in Köln erweiterte er seinen umfangreichen Operationskatalog. 2000 wurde er an die Universität Tübingen zur Leitung der Augenklinik berufen und ist dort seit 2003 auch stellvertretender Direktor des Uniklinikums. 2004 wurde Professor Bartz-Schmidt zum Präsidenten der deutschsprachigen Retinologischen Gesellschaft gewählt.

 

Martin Schulz studierte Pharmazie (Approbation 1983) und Medizin in Hamburg und wurde im Fach Pharmakologie promoviert. Seit Oktober 1988 leitet er das Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA. Seine Schwerpunkte umfassen hier die Arzneimittelinformation, Effektivität, Effizienz, Nutzenevaluation und -bewertung von Arzneimitteln und Dienstleistungen sowie die Qualitätssicherung. Im März 2002 übernahm er zusätzlich die Geschäftsführung Pharmazie des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts. Seit Juli 2005 ist Dr. Schulz Honorarprofessor an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt am Main, und lehrt Klinische Pharmazie.

 

 

Anschriften der Verfasser:

Dr. Focke Ziemssen, Professor Dr. Salvatore Grisanti, Professor Dr. Karl Ulrich Bartz-Schmidt

Universitäts-Augenklinik

Schleichstraße 12

72076 Tübingen

Focke.Ziemssen(at)med.uni-tuebingen.de

 

Professor Dr. Martin Schulz

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

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