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Diabetes

Füße in Gefahr

06.07.2015
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Von Nicole Schuster / Normalerweise heilen geringe Wunden an den Füßen schnell ab. Nicht so bei vielen Menschen mit Diabetes. Besonders die Kombination von Nervenschädigung und gestörter Blutzufuhr kann kleine Verletzungen zu einem großen Problem machen. Dann sind die Füße in ernster Gefahr.

Fußprobleme sind gerade bei Menschen mit Diabetes mellitus verbreitet. Unter dem diabetischen Fußsyndrom (DFS) als Spätfolge der Stoffwechselstörung leiden 2 bis 10 Prozent der Patienten. Das bedeutet für Deutschland: Von etwa 7 Millionen Diabetes-Patienten sind bis zu 700 000 betroffen – sowohl Typ-1- als auch Typ-2-Diabetiker. Allein 2010 war das DFS für mehr als 48 000 Amputationen verantwortlich. 

Das 1989 auf einer internationalen Tagung im italienischen St. Vincent in einer gemeinsamen Deklaration geforderte Ziel, die Amputationsraten innerhalb der nächsten fünf Jahre um die Hälfte zu reduzieren, hat Deutschland damit klar verfehlt (1). Bis heute schätzen Experten, dass etwa 70 Prozent aller Fußamputationen in der Bundesrepublik Folgen des Diabetes sind. Über ­Ursachen, Diagnosemöglichkeiten und die multidisziplinäre Behandlung des DFS diskutierten Experten auf dem Symposium »Diabetisches Fußsyndrom Update 2015« in Regensburg (2).

 

Besonders gefährdet sind Patienten mit langer Krankheitsdauer und schlecht eingestelltem Blutzucker. Zusätzliche erhebliche Risikofaktoren sind Nervenschädigungen (Polyneuropathie) und Verengungen der Blutgefäße im Bein (periphere arterielle Verschlusskrankheit, pAVK). Zu den Nebenfaktoren zählen Übergewicht, mangelnde Compliance in der antidiabetischen ­Therapie, diabetische Geschwüre in der Vorgeschichte, Fußdeformitäten wie Hallux valgus, veränderte Bewegungsabläufe, mangelnde und falsche Fußpflege, ungeeignetes Schuhwerk, niedrige soziale Stellung sowie geringer ­Bildungsgrad. Fußulzera belasten nicht nur das Gesundheitssystem finanziell; vor allem reduzieren sie die Lebensqualität der Betroffenen erheblich (2, 3).

 

Bei der Aufklärung und Schulung spielen auch der Apotheker und sein Team eine wichtige Rolle. Sie kennen ihre langjährigen Diabetes-Patienten und sollten sich Zeit für die Beratung nehmen. Dabei geht es nicht nur um eine optimale Blutzuckereinstellung, sondern ebenso um geeignete Pflegeprodukte und Vorsorgemaßnahmen für die Fußgesundheit. Hierzu gehören die regelmäßige (Selbst-)Inspektion der Füße, das Tragen von geeignetem Schuhwerk, eine sorgfältige Fuß- und Nagelpflege sowie die unverzügliche Behandlung von krankhaften Veränderungen am Fuß. Patienten sollten mindestens einmal jährlich – bei erhöhtem Risiko entsprechend öfter – die Füße vom Arzt anschauen lassen (2, 3). Kommt bei der Prävention und Schulung eine Kooperation zwischen Apotheker und behandelndem Arzt zustande, profitieren Menschen mit Diabetes davon besonders (Kasten).

 

Neuropathie: Füße trocken, warm und rot

 

Nervenschädigungen sind eine der Hauptursachen des diabetischen Fußsyndroms. Sie sind eine Folge des jahrelang erhöhten Blutzuckerspiegels. Die Polyneuropathie führt zu Sensibili­tätsverlust und Taubheitsgefühlen; Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit sind verringert. Das erhöht das Risiko für Verletzungen, etwa Verbrennungen durch zu heiße Fußbäder. Zudem bemerken Patienten nicht mehr, wenn Schuhe zu klein oder eng sind, scheuern oder Blasen verursachen.

Durch die Schädigung des autonomen Nervensystems nimmt auch die Schweißproduktion ab. Infolgedessen und da die Hautgefäße bei der Poly­neuropathie erweitert sind, erscheint der Fuß trocken, warm und rot – eine Besonderheit, die auch zur Diagnose herangezogen wird.

 

Die Polyneuropathie wirkt sich auch auf die Motorik aus. Sind Nerven geschädigt, die die Muskulatur durchziehen, verändert sich der Abrollvorgang des Fußes, was sich als pathologische Fehlbelastung des Vorfußes äußert. Charakteristisch für Patienten mit Polyneuropathie sind kleine unsichere Schritte und ein langsamer Gang. ­Weiterhin kann es zu Muskelabbau und Fehlstellungen wie Krallen- und ­Klauenzehen kommen.

 

Auch durch Verlust an Fettgewebe und vermehrte Wassereinlagerungen entstehen Fußverformungen. Diese begünstigen zusätzlich – neben der fehlenden Schmerzwahrnehmung –, dass sich in unpassendem Schuhwerk Druckstellen, Blasen und Hornhaut bilden. Doch schon geringe Verletzungen wie Risse in verhornter Haut sind gefährliche Eintrittspforten für Bakterien und Pilze, die sich vom Entzündungsherd unbemerkt ausbreiten können (2, 3).

 

Gestörter Blutfluss: Füße feucht, kalt und blau

 

Bei peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen (pAVK) kommt es zur Verengung oder zum Verschluss von Arterien und in der Folge zur Mangeldurchblutung. Im Vergleich zur stoffwechselgesunden Bevölkerung leiden Diabetiker häufiger an einer pAVK vom Unterschenkeltyp. Ein schlecht durchbluteter Fuß ist leicht zu erkennen: Er ist kalt, feucht und bläulich-blass.

 

Leiden Patienten gleichzeitig an einer Neuropathie, bleibt die Durchblutungsstörung wegen der fehlenden Schmerzempfindung oft unbemerkt (2, 3). Die pAVK führt im Verlauf jedoch dazu, dass selbst kleine Verletzungen nicht mehr verheilen und Gewebe ­abstirbt. Gegen Infektionen ist das ­körpereigene Immunsystem irgendwann machtlos, da die Abwehrstoffe wegen der mangelnden Durchblutung kaum noch an den Entzündungsort ­gelangen.

 

Trotz oft erheblicher Schäden suchen viele Patienten mit Ulzerationen erst spät den Arzt auf. Die Vernachlässigung der Füße hat verschiedene Gründe. Laut dem Münchener Diabetologen Dr. Arthur Grünerbel vom Fußnetz Bayern spielt dabei auch die Psyche eine Rolle (2): »Durch die gestörte Schmerzwahrnehmung fühlen Patienten nichts mehr in der Gliedmaße, verlieren das Gefühl für die körperliche Integrität und denken irgendwann: Das gehört nicht mehr zu mir, darum muss ich mich nicht mehr kümmern«. Zudem sei zu bedenken, dass die Krankheit meist ältere Menschen betrifft, deren Beweglichkeit es unter Umständen nicht mehr zulässt, die Füße unter die Lupe zu nehmen. Auch eine Adipositas kann das erschweren.

 

Die diabetische Neuro-Osteoarthropathie, der sogenannte Charcot-Fuß, ist eine schwere Komplikation des diabetischen Fußes (Kasten).

Apotheker als Glied in der Kette

Im Jahr 2000 gründeten die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) und die Bundesapothekerkammer (BAK) die Kommission EADV (Einbindung der ­Apotheker in die Diabetesversorgung). ­Deren Ziel ist es, dass Apotheker mit ­guter Aufklärung helfen, die Diabetikerversorgung zu verbessern, und Präven­tionsmaßnahmen anbieten. Die EADV hat dafür die zertifizierbare Fortbildung zum »diabetologisch qualifizierten Apotheker DDG« entwickelt. Interessierte Apotheker können über ihre jeweilige Landesapothekerkammer daran teilnehmen. Informationen und Arbeitsmaterialien gibt es auf der Website der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände unter .

 

Eine weitere Möglichkeit, sich intensiv mit der Beratung von Diabetes-Patienten auseinanderzusetzen, bietet die Schwerpunktweiterbildung Diabetes, die zum 1. Januar 2014 offiziell in ­Bayern und Baden-Württemberg in die Weiterbildungsordnungen aufgenommen wurde und mittlerweile angelaufen ist. Die »Schwerpunkte« stellen eine Spezialisierung innerhalb eines Weiterbildungsgebiets für Apotheker dar. Bei der Weiterbildung Diabetes besuchen die Teilnehmer insgesamt 36 Kutunden. Für einen erfolgreichen Abschluss müssen sie unter anderem ein dreitägiges Praktikum in einer Diabetesklinik oder einer diabetologischen Schwerpunktpraxis nachweisen können. Informationen unter .

 

Diagnose von Anamnese bis CT

 

Hochrisikopatienten zu identifizieren, ist Aufgabe des Arztes. Dabei helfen Daten aus der Anamnese, etwa Berichte von früheren Fußläsionen, und die klinische Untersuchung. Der Arzt kon­trolliert, ob Schwielen, Hornhautrisse, Verletzungen oder Infektionen vorliegen und sich Veränderungen im Hautbild wie Trockenheit entwickelt haben. Je nach Befund schließen sich spezifische Untersuchungen an.

 

Auf eine mögliche Nervenschädigung kann der Stimmgabeltest nach Rydell-Seiffer hinweisen. Der Arzt hält das angeschlagene Instrument an die Grundgelenke der großen Zehen und bittet den Patienten anzugeben, wie lange er die Vibration spürt. Bei einer Nervenschädigung klingt die Empfindung schneller ab als bei Gesunden (2, 4). Mit einem Monofilament wird die Drucksensibilität getestet. 

Dazu wird das Filament jeweils eine Sekunde lang aufgesetzt. Wenn der Patient den dadurch erzeugten Druck nicht mehr wahrnimmt, ist das Berührungsempfinden bereits erheblich eingeschränkt. Das Verfahren ist nur geeignet, wenn die Haut nicht stark überhornt oder vernarbt ist. Wichtig ist, immer beide Füße zu untersuchen (2, 3, 4).

 

Einen ersten Hinweis auf eine pAVK kann die Pulsmessung an Beinen und Füßen geben. Bei Engstellen oder Verschlüssen der Schlagadern ist dieser nicht oder nur schwach tastbar. »Alleine über den Pulsstatus kann jedoch keine verlässliche Aussage zum Vorliegen einer relevanten pAVK getroffen werden«, sagt Privatdozentin Dr. Karin Pfister, leitende Oberärztin der Abteilung für Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Regensburg (2). Eine bessere Aussagekraft habe der Knöchel-Arm-Index (Ankle-Brachial-Index, ABI), bei dem der systolische Blutdruck oberhalb des Sprunggelenks durch den des Oberarms geteilt wird. Gerade bei Diabetes-Patienten liefere die ABI-Messung aber wegen Kalkeinlagerungen in der Gefäßwand häufig keine validen Ergebnisse.

 

Bei Verdacht auf eine pAVK sollte daher eine Dopplersonografie beim Gefäßspezialisten erfolgen. Bei dieser speziellen Ultraschalluntersuchung wird die Geschwindigkeit des Blutstroms gemessen und grafisch dargestellt (2, 5). Eine weiterführende Diagnostik kann je nach Ultraschallbefund gezielt mit Kernspin- oder Computertomografie (MRT oder CT) erfolgen.

Sonderfall Charcot-Fuß

Die diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP), der sogenannte Charcot-Fuß, kann als Komplikation des diabetischen Fußes auftreten. Charakteristisch ist, dass es vermehrt zu Knochenbrüchen im Fuß kommt, wobei der Patient lange keine Schmerzen empfindet.

 

Für die Entstehung sind zwei Mechanismen denkbar. Zum einen können eine durch Neuropathie ausgelöste Mehrdurchblutung sowie ein verstärkter Abbau des Knochens zu dessen Erweichung führen. Zum anderen treten durch die mangelnde Schmerzwahrnehmung Fehlstellungen und eine Überlastung auf, die Knochen und Gelenke zerstören. Das Akut­stadium ist durch Schwellung, Rötung und Überwärmung gekennzeichnet. Druckentlastung und Ruhigstellung gehören zur Therapie.

Optimale Versorgung im Team

 

Leidet der Patient bereits an Fußulzera, ist eine adäquate Versorgung immens wichtig, um irreparable Folgeschäden und Amputationen zu vermeiden. Die Säulen der Therapie sind:

 

  • Druckentlastung,
  • lokale Wundbehandlung mit Entfernen von abgestorbenem Gewebe,
  • Infektionsbehandlung und
  • Revaskularisation (Wiedereinpflanzung von Blutgefäßen in nicht mehr durchblutete Teile des Gewebes).

Dabei arbeiten Experten interdisziplinär zusammen. Die Basisversorgung und Prophylaxe übernehmen in der Regel der Hausarzt, Internist oder Diabetologe, bisweilen auch ein spezialisierter Chirurg. Dabei muss der Patient engmaschig kontrolliert werden und bei Bedarf in kurzen Abständen kommen. In vielen Fällen kann sich die Zusammenarbeit mit einem Podologen (medizinischer Fußpfleger) als günstig erweisen. Er hilft und berät bei der Fußpflege oder übernimmt diese sogar ganz. In Absprache mit dem Arzt kann der Podologe auch kleine Verletzungen behandeln oder verhornte Haut rund um Geschwüre entfernen. Bei entsprechender Rezeptierung übernehmen die Krankenkassen die Kosten dieser Leistungen.

 

Zudem können Podologen ein ­Bindeglied zwischen Patient, Arzt und Orthopädieschuhmacher sowie zum Krankengymnasten sein. Wichtig sind auch spezialisierte Schuhmacher, die stadiengerecht geeignetes Schuhwerk für den Patienten anfertigen (2, 3).

 

Eine Behandlung über die Basisversorgung hinaus kann beispielsweise ein Diabetologe in einer Schwerpunktpraxis leisten, der mit anderen Fachdisziplinen wie Angiologen, Chirurgen, Orthopäden und Gefäßchirurgen zusammenarbeitet. Im Blickfeld stehen – neben der Versorgung von Ulzera – die Optimierung der Blutglucosewerte, die konsequente Therapie von Begleit­erkrankungen sowie die Anleitung zu geeigneter Ernährung. Unverzichtbar ist die Schulung der Betroffenen und ihrer Angehörigen (Grafik) (2, 3).

 

Für viele Patienten ist der Apotheker mit seinem Team ein wichtiger Ansprechpartner. Er kann nicht nur auf die Wichtigkeit von regelmäßigen Blutzuckermessungen und der dauerhaften normnahen Stoffwechseleinstellung hinweisen, sondern auch selbst Kon­trollmessungen durchführen und die Werte erklären. Viele Fragen, die sich Betroffene beim Arzt vielleicht nicht zu stellen trauen, sprechen sie in der Apotheke eher an. Gerade in puncto Ernährung und Nahrungsergänzung sind sie oft dankbar, wenn sie – neben den vielen Laieninformationen in Zeitschriften oder aus dem Internet – fachlich fundierten Rat in der Apotheke bekommen.

 

Bei sehr schweren Erkrankungen ist der Patient in einer Diabetes-Fußambulanz am besten aufgehoben. Das Apothekenteam kann ihm Adressen dieser Facheinrichtungen vermitteln (zum Beispiel unter: Arbeitsgemeinschaft Dia­betischer Fuß, ).

Wundversorgung individuell anpassen

 

Eine Herausforderung ist die Versorgung von Ulzerationen (Tabelle). Zunächst sollte infiziertes und abgestorbenes Gewebe, meist chirurgisch oder mechanisch, entfernt werden. Eine besondere Form dieses Débridements ist der Einsatz von Maden der Goldfliege Lucilia sericata. 

Hier findet zusätzlich eine Wundreinigung statt, Pilze und Bakterien werden beseitigt (2, 6). Ziel der Sanierung des Wundgrunds ist immer, ihn für die weitere Behandlung empfänglich zu machen.

 

Die Behandlung mit Farbstoffen wie Ethacridinlactat, Brilliantgrün oder Kristallviolett ist obsolet, erfolgt in der Praxis aber noch häufig. Ebenso wenig gehören Fußbäder oder lokale Antibiotikatherapien bei offenen Wunden zum modernen Wundmanagement. Da Wunden nicht an der Luft, sondern im feuchten Milieu am besten abheilen, ist die Auswahl einer geeigneten Auflage ein wichtiger erster Schritt. Die Anforderungen an das Material sind hoch: Die Auflage sollte die Wunde feucht halten, überschüssiges Exsudat aufnehmen, vor Sekundärinfektion und Kontamination schützen und atraumatisch zu entfernen sein.

 

Bereits Anfang der 1970er-Jahre ­entwickelte der amerikanische Professor T. D. Turner sieben Kriterien für einen hydroaktiven modernen Wundverband. Dies sind:

 

  • Ein feuchtes Milieu im Wundbereich ist aufrechtzuerhalten.
  • Überschüssiges Exsudat und toxische Bestandteile sind zu entfernen.
  • Gasaustausch ist sicherzustellen.
  • Die Wunde muss thermisch isoliert sein.
  • Die Wunde muss vor Sekundär­infektion durch Undurchlässigkeit für Keime geschützt sein.
  • Ein atraumatischer Verbandwechsel muss möglich sein.
  • Die Abgabe von Fasern oder anderen Fremdstoffen ist auszuschließen.
     

Grundsätzlich stehen aktive und passive Wundauflagen zur Auswahl. Erstere unterstützen das Heilungsgeschehen aktiv. Ein Beispiel sind Verbände auf Kollagenbasis. Sie sollen die Bildung von körpereigenem Kollagen anregen und dadurch die Granulation und Epithelisierung beschleunigen. Zudem deaktiviert und bindet das Material wundheilungshemmende Proteasen (MMP: Matrix-Metallo-Proteasen). Passive Auflagen saugen austretende Flüssigkeiten auf und weisen wundseitig hydrophobe Materialien auf, die eine Verklebung vermeiden. »Moderne Materialen wie Hydrofaser oder Alginate können das 30-Fache ihres Eigengewichts inklusive Exsudat, Keime und Detritus aufnehmen und das Wundexsudat wird in die Fasern einlagern«, ­erklärt Dr. Stephan Schrinner, Chirurg und Unfallchirurg vom Ambulanten BehandlungsCentrum am Klinikum Nürnberg (2).

 

Diese Auflagen empfehlen sich besonders bei stark exsudierenden Wunden. Bei jedem Verbandwechsel wird die Wunde gereinigt. Liegt eine Infek­tion vor, empfiehlt Schrinner als Antiseptika Polyhexanid, Octenidindihydro­chlorid oder Polyvinylpyrrolidon (2).

 

Infektionen behandeln

 

Nur bei nach klinischen Kriterien infizierten Wunden ist eine systemische Antibiotikatherapie angezeigt. Voraussetzung ist, dass die Art der Keime genau bekannt ist. Für das Antibiogramm entnimmt der Arzt tiefe Gewebeproben, die aussagekräftiger sind als oberflächliche Abstriche.

 

Die anfänglich ausgewählten Antibiotika sollten die häufigsten Erreger erfassen; später müssen die Wirkstoffe dem Antibiogramm angepasst werden. Dabei ist die Gewebepenetration zu berücksichtigen. Aminoglykoside beispielsweise dringen wegen ihrer guten Wasserlöslichkeit kaum ins Gewebe ein. Die zusätzliche Gabe von Betalactamase-Inhibitoren ist in der Regel angezeigt.

 

Die Antibiotikatherapie kann par­enteral oder oral erfolgen. Bei schweren oder lebensbedrohlichen Infektionen müssen die Patienten stationär versorgt werden (3).

 

Konsequent entlasten

 

Um eine Verschlimmerung des Ulkus zu vermeiden, ist eine Druckentlastung erforderlich. Solange die mechanische Belastung weiter besteht, kann auch eine bestmöglich versorgte Wunde selbst bei adäquater Blutversorgung nicht heilen.

 

Die strengste Form der Entlastung ist die feste Bettruhe, die wegen der Gefahr einer bleibenden Immobilisa­tion gerade bei älteren Patienten nur das letzte Mittel sein sollte. Geeigneter sind Gehstützen oder ein Rollstuhl. Eine kostspielige Lösung ist die Ruhigstellung im Vollkontakt-Gips (TCC).

 

Spezialschuhe bestehen aus einer stabilen Kunststoffschale und einem Vakuumkissen, das sich jeder Fuß- und Unterschenkelform genau anpasst. Der Patient kann damit weiterhin mobil sein. Voraussetzung ist, dass die Orthese korrekt gefertigt, konsequent getragen und regelmäßig kontrolliert wird. Viele Betroffene laufen jedoch hin und wieder auch ohne Orthese, etwa wenn sie nachts zur Toilette gehen. Zur Patientenschulung gehört daher der regelmäßige Hinweis, dass selbst einzelne gewichtsbelastete Schritte die Heilung eines Fußulkus verzögern oder verhindern können. Es empfiehlt sich daher, die Orthese auch im Sitzen oder Liegen zu tragen (2, 3).

 

Amputation als letzte Option

 

Ultima ratio in der Behandlung ist eine Amputation. Bei der Major-Amputa­tion erfolgt die Abtrennung oberhalb des Sprunggelenks, bei einer Minor-Amputation werden Teile des Fußes operativ entfernt. 

Dabei sollte der Amputationsbereich so gering wie möglich gehalten und so eingegrenzt werden, dass gewichtstragende Areale erhalten bleiben. Dies gelingt in Deutschland zumindest in ausgewählten Zentren immer öfter.

 

Obligatorisch vor jeder Amputation ist eine Gefäßdiagnostik. Nur dadurch kann festgestellt werden, wie viel vom Fuß tatsächlich entfernt werden muss und wie eine erfolgreiche Wiedereinpflanzung von Blutgefäßen sichergestellt werden kann (3). »Eine rechtzeitige stadiengerechte Revaskularisation kann die Major-Amputation oft ver­hindern«, sagt Dr. Wilma Schierling, Oberärztin in der gefäßchirurgischen Poliklinik des Universitätsklinikums ­Regensburg (2). Interventionelle Techniken (invasive Verfahren, die nicht als Operation gelten) wie Ballondilatation oder Stentimplantation sowie opera­tive Lösungen wie die Bypassanlage stehen zur Revaskularisation zur Verfügung.

 

Rehabilitation nach Amputation

 

In spezialisierten Reha-Einrichtungen lernen Patienten, mit (Teil-)Prothesen wieder mobiler und selbstständiger zu werden. Wichtig ist es, Angehörige mit einzubeziehen – gerade bei älteren Menschen.

 

Bei der Rehabilitation darf nicht nur die körperliche Mobilität im Mittelpunkt stehen. Ganz wichtig ist es, die Psyche mitzubehandeln. Schließlich ist der Verlust eines Körperteils eine traumatische Erfahrung. Als hilfreich haben sich zum Beispiel Gesprächsrunden mit Betroffenen erwiesen, die bereits eine Amputation hinter sich und den Weg zurück ins Leben gefunden haben.

 

Die Entfernung von erkrankten Gliedmaßen bedeutet längst nicht das Ende der Prävention. Zum einen hat der Patient in der Regel noch einen anderen Fuß, auf den er nun umso mehr achten muss. Zum anderen erfordert die hohe Rezidivrate von Fußläsionen auch nach Amputation stete Wachsamkeit. Schlimmstenfalls droht sonst der Verlust weiterer Körperteile (2). /

 

Literatur

  1. Santosa, F., et al., Decrease in Major Amputations in Germany. Int. Wound J. 12 (2015) 276-279.
  2. Vorträge auf dem Symposium »Diabetisches Fußsyndrom Update 2015«. Regensburg 21. März 2015.
  3. Scherbaum, W. A., et al., Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Diagnostik, Therapie, Verlaufskon­trolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Update 2008, www.deutsche-­ teur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/EBL_Fusssyndrom_Update_2008
  4. Rydel, A., Seiffer, W., Untersuchungen über das Vibrationsgefühl oder die sog. »Knochensensibilität« (Pallästhesie). Archiv Psych. Nervenkrankh. 37 (1903) 488-536.
  5. Diehm, C., et al., Knöchel-Arm-Index. Ein wegweisender Risikomarker für die hausärztliche Praxis. Dt. Ärztebl. 102 (2005) 34-35; A 2310–2313; .
  6. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung, S3-Leitlinie 091-001, Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz. Stand 6/2012, gültig bis 30. 4. 2016. 
  7. Fußnetz Bayern, Wagner/Armstrong-Klassifizierung, 

Die Autorin

Nicole Schusterstudierte zwei Semester Medizin, dann Pharmazie und Germanistik in Bonn und später in Düsseldorf. Während ihres Studiums machte sie Praktika bei verschiedenen wissenschaftlichen Verlagen. Nach dem zweiten Staatsexamen und der Approbation 2010 absolvierte Schuster ein Aufbaustudium in Geschichte der Pharmazie in Marburg und arbeitet seitdem an ihrer Dissertation zu traditionellen pflanzlichen Heilmitteln.

 

Nicole Schuster

Zimmererstraße 9

92318 Neumarkt

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