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Palliativmedizin

Gut umsorgt bis in den Tod

03.08.2012
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Von Helmut Hoffmann-Menzel / Hospizgedanke und Palliativ­medizin sind keine neue Ideen. Sie waren nur lange vergessen. Es sind Angebote, wie Menschen mit lebensbegrenzenden Erkrankungen und belastenden körperlichen, seelischen, spirituellen und sozialen Problemen umfassend versorgt werden können. Apotheken sind wesentlicher Teil palliativer Netzwerke, in denen unterschiedliche Berufsgruppen zusammenarbeiten.

Helga, 76 Jahre: Im Februar 2011 wird ein Tumor der Eierstöcke diagnostiziert. Bei der Operation wird die Metastasierung festgestellt. Sie hat immer wieder stärkste Bauchschmerzen, begleitet von ausgeprägter Übelkeit und schwallartigem Erbrechen. In diesen Momenten hofft Helga oft, dass es bald vorbei sein möge. Sie hat sich viel mit dem nahenden Tod auseinandergesetzt. Er macht ihr keine Angst, aber: So will sie nicht sterben.

Günter, 53 Jahre, hat nie auf der Sonnenseite des Lebens gestanden und ist mehrfach mit dem Gesetz in Konflikt geraten. Jahrelang war er obdachlos; erst vor wenigen Monaten hat er eine Bleibe gefunden, eine zum Zimmer umgebaute ehemalige Garage. Seit einem Monat kennt er die Ursache des seit Langem vorhandenen hartnäckigen Hustens: inoperables Bronchialkarzinom. Neben Schmerzen und Luftnot quält ihn große Angst. Nicht nur vor der immer extremer werdenden Luftnot, dem Ersticken. Auch vor dem Verlust der Unterkunft, dem erneuten sozialen Abstieg, der drohenden Immobilität. Vor allem hat er Angst, seine Unabhängigkeit, seine Autonomie zu verlieren. Zu viele Menschen machen ihn unsicher. Hilfe anzunehmen fällt ihm sehr schwer. Er will alleine und in seinem Zimmer bleiben.

 

Jürgen, 62 Jahre, erhält im November 2011 seine bittere Diagnose: Krebs der Bauchspeicheldrüse. Seither hat er sich sehr verändert, körperlich und psychisch. Der einst so lebensbejahende und optimistische Mann hat jegliche Lebensfreude verloren. Am 7. Dezember versucht er, sich das Leben zu nehmen, wird gefunden und in die Psychiatrie eingewiesen. Nach seinen Gründen gefragt, antwortet er, seine Schmerzen und vor allem seinen körperlichen Verfall nicht mehr ertragen zu haben.

 

Drei Einzelschicksale. Sie zeigen die unterschiedlichen Wünsche, Bedürfnisse und damit Anforderungen an eine Begleitung in der letzten Lebensphase. Es sind Einzelschicksale wie die der anderen etwa 220 000 Menschen, die jedes Jahr in Deutschland an ihrer Tumor­erkrankung versterben – etwa 25 Prozent aller Todesfälle.

 

Nahezu zeitgleich lesen wir in den Medien Nachrichten wie diese: »Bundesligalegende Timo Konietzka, der Schütze des ersten Bundesliga-Tors, nahm sich das Leben.« 2011 wurden in der Schweiz 465 Menschen in den Freitod begleitet, 111 mehr als 2010. Eine der Organisationen begleitete 305 Menschen, eine Steigerungsrate von 35 Prozent.

 

Solche Nachrichten suggerieren, dass ein selbstbestimmter Tod selbstredend (weil »würdevoll«) zu einem selbstbestimmten Leben dazugehöre. Ärzte und andere Heilberufler sehen sich der Kritik ausgesetzt, Patienten unnötig leiden zu lassen und ihnen ein würdevolles Sterben vorzuenthalten. Patienten müssen Gedanken an einen beschleunigten Tod äußern dürfen, und wir Ärzte und Apotheker müssen ihnen respektvoll zuhören. Doch was besagen vielfach verwendete Begriffe wie »unerträgliches Leid« und »lebenswert«, und was ist »Würde«? Max Frisch sagte: »Die Würde besteht in der Wahl«. Eine (Aus-)Wahl treffen zu können, setzt unterschiedliche Wege und Optionen voraus.

 

Hilfe zum Leben

 

Die Palliativmedizin ist ein überaus wichtiges Angebot für schwerstkranke und sterbende Menschen und ihre Angehörigen, für Menschen mit oder ohne Sterbewunsch. Sie bejaht das Leben und sieht das Sterben als einen natürlichen Prozess, will den Tod weder beschleunigen noch hinauszögern. Für die allermeisten ist sie »aktive Lebenshilfe« (Kasten).

Was ist Palliativmedizin?

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) definiert Palliativmedizin als »Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist«.

 

Nach WHO ist Palliativmedizin »ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, gewissenhafte Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.«

Heilberufler sind geneigt, zuerst an belastende körperliche Beschwerden zu denken: Schwäche, Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Angst und Depression. Für Menschen mit einer lebensbedrohenden Erkrankung bedeutet die Gewissheit des baldigen Todes aber viel mehr. Selbstbild und Lebensplanung sind erschüttert, manchmal die wirtschaftliche Existenz gefährdet. Sie fragen sich: Warum gerade ich? Wie viel Zeit bleibt mir? Wie werde ich sterben, muss ich Schmerzen erleiden, werde ich ersticken? Wer wird bei mir bleiben, was wird aus meinem Ehemann, meiner Ehefrau? Ich wollte doch meine Kinder groß werden sehen. Es ist noch so viel zu tun, ich habe doch noch so vieles vor! Die Krankheit fordert, die eigene körperliche Veränderung und den Verlust ehemals voller Lebensmöglichkeiten zu ertragen. Solche Fragen und Gedanken fanden in der Medizin zu lange keine Beachtung.

 

Um den komplexen Bedürfnissen schwerstkranker und sterbender Menschen gerecht zu werden, müssen kompetent ausgebildete Menschen unterschiedlicher Berufsgruppen in einem multiprofessionellen Team zusammenarbeiten. Dazu gehören Ärzte, Pflegende, Sozialarbeiter, Apotheker, Psycho­onkologen, Kranken­gymnasten, Trauer­berater und andere. Am Lebensende brauchen die Menschen wenig Technik, dafür umso mehr menschliche Zuwendung und die Institutionen somit ausreichende personelle Ausstattung. »High person, low technology« – dies ist ein Grundsatz der Palliativ­medizin.

 

Hospiz als Herberge

 

Hospizgedanke und Palliativmedizin sind keine neuen Ideen. Sie waren Jahrhunderte lang die vorherrschende medizinisch-pflegerische Behandlungsoption. Hospize als Einrichtung sind seit dem Mittelalter, insbesondere aus der Zeit der Kreuzzüge, bekannt. Abgeleitet von »hospitium« (Gastfreundschaft, Herberge) boten sie Unterkunft für Reisende in der Fremde, insbesondere bei Krankheit oder Verwundung.

Der Wandel zum Hospital ist sehr anschaulich im »Hostel Dieu« in Beaune, Burgund, zu besichtigen, übrigens bereits mit einer frühen Form einer Krankenhausapotheke. Aus dieser Zeit, ebenfalls aus Frankreich, stammt der Leitsatz: »Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten – immer«. Trotz allen medizinischen Fortschritts hat dieser seine Gültigkeit behalten.

 

Die heutige Palliativ- und Hospizbewegung begann in den 1960er-Jahren. Dame Cicely Saunders eröffnete 1967 in einem Londoner Vorort das von ihr gegründete St. Christophers Hospice, das in den folgenden Jahrzehnten zum Wegbereiter der Hospizidee und Palliativmedizin werden sollte. Saunders nannte damals bereits neben den sta­tionären Einrichtungen die ambulante Versorgung und das Ehrenamt als wesentliche Eckpfeiler, betonte aber auch, wie notwendig Qualifizierung, Forschung und Lehre sind.

 

Die Entwicklung in Deutschland folgte mit etwa 15 Jahren Verzögerung. 1983 entstanden an der Universitätsklinik in Köln die erste Palliativstation und 1986 mit Haus Hörn nahe Aachen das erste stationäre Hospiz in Deutschland. Seit Beginn der 1990er-Jahre entwickelten sich die ersten ambulanten Palliativdienste.

 

Seither hat eine rasante Entwicklung stattgefunden. Aktuell gibt es mehr als 230 Palliativstationen und etwa 180 stationäre Hospize sowie mehr als 1500 ehrenamtliche Hospizinitiativen. 2006 wurde die »Allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV)« eingeführt, 2007 folgte die »Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)«. 1999 wurde der erste Lehrstuhl für Palliativmedizin (Professor Dr. Eberhard Klaschik) an der Universität Bonn eingerichtet, 2008 der erste Lehrstuhl für Pädiatrische Palliativmedizin (Professor Dr. Boris Zernikow) an der Universität Witten-Herdecke. Stationäre und ambulante Leistungen werden, wenn auch verbesserungswürdig, vergütet. Die palliativmedizinischen Angebote sind jedoch regional in Qualität und Quantität äußerst inhomogen.

 

Stationäre Versorgung

 

Palliativstationen sind Teil eines Krankenhauses und versorgen in der Regel während eines zeitlich begrenzten Aufenthalts Patienten in Krisensituationen. Die meisten Stationen haben bis zu zehn Betten, nur wenige haben mehr. Die DGP empfiehlt eine personelle Ausstattung von 1,2 Pflegekräften sowie 0,15 Arztstellen pro Patient. Die 2012 neu eingeführte »spezialisierte stationäre Palliativversorgung« konkretisiert die Voraussetzungen baulicher und personeller Art.

 

Stationäre Hospize sind spezialisierte Pflegeeinrichtungen, in denen die »Gäste« bis zu ihrem Tod bleiben. Die Anforderungen sind im § 39a, Absatz 1, des SGB V sowie in der Rahmenvereinbarung (2010) des GKV-Spitzenverbands und den Leistungserbringern geregelt. Die Vergütung erfolgt zu 90 Prozent (Kinderhospize zu 95 Prozent) durch die Krankenkassen unter Anrechnung der Leistungen der Pflegeversicherung. 10 Prozent der Kosten (Kinderhospize 5 Prozent) müssen vom Hospiz als Eigenanteil, zum Beispiel über Spenden, beigetragen werden. Gäste und Angehörige müssen nichts bezahlen.

Apotheken sind unverzichtbar für die schnellstmögliche Versorgung mit essenziellen Arzneimitteln, vor allem aber auch für die Beratung über unkonventionelle Applikationswege und Arzneimittelinteraktionen. Zahlreiche Patienten erhalten Arzneimittel über subkutane, intravenöse oder rückenmarksnahe Applikation oder über eine Ernährungssonde. Hierbei brauchen palliativversorgende Einrichtungen dringend die Mitarbeit der Arzneimittelexperten. Essenziell ist auch die Rezeptur, um individuellen Patientenbedürfnissen gerecht zu werden.

 

Ambulante Versorgung

 

Mit Inkrafttreten des Wettbewerbs­stärkungsgesetzes (GKV-WSG) im April 2007 haben Versicherte laut § 37b und § 132d SGB V ein Anrecht auf »spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)«. Derzeit arbeiten bundesweit etwa 60 Teams. Da mehr als 200 Betriebsstättennummern (Voraussetzung für einen SAPV-Vertrag) vergeben wurden, sind weitere Teams zu erwarten. An vielen Orten haben sich Netzwerkstrukturen etabliert, manche bestehen seit vielen Jahren. Die Entwicklung verläuft regional äußerst unterschiedlich.

 

Die Leistungen der SAPV werden außerbudgetär vergütet. Seit 2007 waren hierfür insgesamt 870 Millionen Euro bereitgestellt, aktuell 240 Millionen jährlich. Insgesamt ausgezahlt wurden weniger als 20 Prozent der Gesamtsumme.

 

Ehrenamtliche Hospizdienste tragen wesentlich zur Versorgung ambulanter Palliativpatienten bei. Voraussetzungen und Aufgaben sind in einer Rahmenvereinbarung zum § 39a, Absatz 2, festgelegt. Hospizdienste müssen eine Mindestzahl an ehrenamtlichen Mitarbeitern, die durch einen Befähigungskurs auf ihre Tätigkeit vorbereitet wurden, und mindestens eine hauptamtliche verantwortliche, palliativ qualifizierte Koordinatorenstelle haben. Die Tätigkeit der Ehrenamtlichen reicht von der persönlichen Begleitung sterbender Menschen über die Entlastung von Angehörigen, zum Beispiel für Einkäufe und Erholungsphasen, bis zu Dokumentation und Bürotätigkeit. Die Krankenkassen fördern die ehrenamtliche Begleitung von Palliativpatienten.

 

In den letzten Jahren wird die häusliche Versorgung stetig komplexer. Einpersonenhaushalte, alleinerziehende Patienten mit Kindern, konfliktbeladene familiäre Beziehungen mit Kontaktabbrüchen seit Jahren, finanziell prekäre Verhältnisse und vieles andere sind alltäglich. Neben der klassischen, pflegerisch-ärztlichen Begleitung werden sozialanwaltliche Betreuung und sozialrechtliche Informationen immer wichtiger. Dabei ist es erstaunlich, wie Familien auch in schwieriger finanzieller und sozialer Situation ihre Angehörigen oft wunderbar umsorgen, wenn sie die notwendige Unterstützung erhalten.

 

Basis für eine gute ambulante Versorgung ist – vergleichbar mit der stationären Versorgung – ein multiprofessionelles Team und eine vertrauensvolle, effiziente Zusammenarbeit mit den Hausärzten und anderen involvierten Einrichtungen. Voraussetzung sind in der Palliativversorgung erfahrene und weitergebildete Pflegekräfte und Ärzte und eine 24-Stunden-Erreichbarkeit, aber auch Kooperationspartner wie Krankengymnasten und Physiotherapeuten, Seelsorger, Psychologen und Apotheker.

 

Apotheken haben die ganz wesentliche Aufgabe, die Patienten zeitnah, auch notfallmäßig mit Arzneimitteln, Ernährungslösungen oder Pumpenfüllungen zu versorgen. Eventuell ist eine 24-Stunden-Bereitschaft der Apotheke nötig. Als Berater, zum Beispiel für Arzneimittelinteraktionen, sind fortgebildete Apotheker, gegebenenfalls mit Spezialisierung in Palliativversorgung, gefragt. Über ihre pharmazeutische Kompetenz hinaus brauchen sie Kenntnisse in Kommunikation und die Bereitschaft, in Palliativnetzwerken interdisziplinär zusammenzuarbeiten. Wer in die Palliativpharmazie einsteigen will, kann zum Beispiel an palliativmedizinischen Qualitätszirkeln teilnehmen und Kontakt zu lokalen Netzwerken aufnehmen.

Der Weg ins Palliativnetzwerk

Der Weg ins Palliativnetz ist für viele Patienten und ihre Angehörigen steinig. Nicht wenige erhalten die ersten Informationen von Freunden, Verwandten oder Pflegediensten.

 

In der Regel verordnet der Hausarzt eine palliativmedizinische Behandlung. Aber nicht alle Ärzte sind ausreichend darüber und über die örtlichen Strukturen informiert. Dann ist es wichtig zu wissen, dass auch die mitbehandelnden Onkologen oder Krankenhausärzte die notwendige Verordnung ausstellen können. Doch auch Krankenhausaufenthalte sind kein Garant für die Einbindung in palliative Netzwerke. Experten fordern, die Palliativmedizin den Patienten viel früher als heute üblich anzubieten. Hier können Apotheken mit ihren vielfältigen und intensiven vertrauensvollen Kontakten zu Patienten, Angehörigen und Ärzten eine immens wichtige Rolle übernehmen. Sie können beispielsweise Informationsmaterial anbieten. Regional etablierte Palliativstationen, Hospize und auch ehrenamtliche Hospizdienste findet man im »Wegweiser Hospiz und Palliativ­medizin Deutschland« (). Broschüren für Patienten und Angehörige sind über die Deutsche Krebshilfe zu beziehen. Wichtige Informationen bietet auch die DGP-Homepage (). Regionale Netzwerke und SAPV-Teams kann man über die Kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Kammerbezirks erfragen.

Palliativversorgung ­frühzeitig anbieten

 

Bereits 2002 schrieb die WHO: Palliativmedizin »kommt frühzeitig zur Anwendung, auch in Verbindung mit anderen Therapien, die eine Lebensverlängerung zum Ziel haben«. Sie ist nicht Medizin für Sterbende in den letzten Lebens­tagen und -wochen, sondern ist bereits in frühen Krankheitsstadien (»Early Integration«) Teil der Behandlung.

 

Dass palliativ betreute Patienten mit metastasiertem Bronchialkarzinom sogar länger leben, zeigten Jennifer Temel und Mitarbeiter in einer 2010 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie. In einem Studienarm erhielten die Patienten eine Standardbehandlung, im anderen Arm zusätzlich mit Beginn der Behandlung eine palliativmedizinische Mitbetreuung. Letztere hatten eine bessere Symptomkontrolle und Lebensqualität sowie weniger Depressionen – und lebten im Schnitt fast drei Monate länger. Auch wenn dies nicht primärer Endpunkt der Studie war und weiterer Untersuchungen bedarf, bestätigt es zumindest, dass Palliativmedizin nicht – wie von manchen Patienten, Angehörigen und teils auch Ärzten befürchtet – Lebenszeit verkürzt.

 

Die Palliativmedizin künftig frühzeitig in die Versorgung zu integrieren, wird eine wesentliche Aufgabe der nächsten Jahre sein.

Mehr Aus-, Fort- und ­Weiterbildung

 

Seit 2009 ist Palliativmedizin ein zwingender Bestandteil des Medizinstudiums (Querschnittsbereich, QB 13), das heißt Pflicht-, Lehr- und Prüfungsfach. Allerdings gibt es in Deutschland derzeit nur acht Lehrstühle für Palliativmedizin und zwei für Pädiatrische Palliativmedizin. Kein einziger ist staatlich finanziert, alle sind Stiftungsprofessuren. An den übrigen medizinischen Fakultäten, immerhin 28 von 36, wird das Fach sehr unterschiedlich umgesetzt.

 

2003 beschloss die Bundesärztekammer die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin. Derzeit tragen etwa 6000 Ärzte diese Zusatzbezeichnung. Mehr als 15 000 Pflegekräfte und Mitglieder anderer Berufsgruppen sind weitergebildet. Etliche Landesapothekerkammern haben die Zertifikatfortbildung Palliativpharmazie eingeführt.

 

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), im Juli 1994 gegründet, hat derzeit mehr als 4000 Mitglieder, darunter etwa 60 Apotheker sowie die ABDA als Verband. Eine Sektion Palliativpharmazie arbeitet seit vielen Jahren; Sprecher sind Constanze Remi, München, und Klaus Ruberg, Wesseling.

 

Bedarf steigt stetig

 

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) ging in seiner Empfehlung zur SAPV davon aus, dass 10 Prozent aller Sterbenden eine besonders intensive Betreuung brauchen. Das wären etwa 80 000 Patienten pro Jahr. Von der adäquaten Versorgung so vieler Patienten sind wir in Deutschland noch weit entfernt.

 

Auch die allgemeine palliativmedizinische Betreuung wird immer häufiger gebraucht. Die DGP nennt in ihrer Definition von Palliativmedizin zu Recht weder Art noch Stadium der Erkrankung. Damit schließt sie auch Patienten mit internistischen, neurologischen oder sonstigen Erkrankungen mit ein. Herz-Kreislauf-Erkrankungen (353 000 Todesfälle 2010) und Demenz nehmen zu. Etwa 60 Prozent der rund 700 000 Heimbewohner leiden laut Medizinischem Dienst der Krankenkassen (2012) an demenziellen Veränderungen. 2030 werden etwa 29 Prozent der Bevölkerung älter als 65 Jahre sein. Mit zunehmendem Lebensalter treten zunehmend neurologische, kardiovaskuläre und maligne Erkrankungen auf. Viele Menschen brauchen dann eine palliativmedizinische Versorgung. Diese in adäquater Form flächendeckend bieten zu können, wird eine der großen Herausforderungen sein.

 

Gerade Alten- und Pflegeheime müssen sich erheblich stärker als bisher qualifizieren. Einige Einrichtungen werben bereits mit ihrer Spezialisierung in Pal­liativ­versorgung. Krankenhäuser brauchen Strukturen, die auch auf den allgemeinen Stationen der Chirurgie, Gynäkologie, Urologie, Inneren Medizin oder Onkologie eine palliativmedizinische Versorgung ermöglichen. Damit können nicht nur Symptome gelindert und die psychosoziale Versorgung optimiert werden. Bei Bedarf kann eine ethische Beratung stattfinden, wenn schwierige Entscheidungen anstehen oder das Therapieziel geändert werden muss.

 

Eine effiziente Entlassungsvorbereitung kann »Drehtüreffekte« mit unnötigen stationären Aufnahmen verhindern. Eine umfassende Versorgung kann Patienten ein Sterben zu Hause ermöglichen, so wie es sich die überwiegende Mehrheit wünscht.

 

Im Fokus aller Bemühungen stehen der individuelle Patient und seine Zugehörigen mit ihren Wünschen, Ängsten und Bedürfnissen. Ihnen gerecht zu werden, ist Aufgabe eines multiprofessionellen Teams in echter Zusammenarbeit und gegenseitiger Wertschätzung. Dies hilft nicht nur dem Patienten, sondern bietet auch eine Stütze für die professionell Arbeitenden. Voraussetzung sind eine fundierte spezialisierte Ausbildung, Fähigkeiten in Kommunikation und die Entwicklung einer eigenen Haltung mit dem Bewusstsein für die eigene Endlichkeit.

 

Unsere Patienten

 

Helga wird nach zwei Wochen ohne Schmerzen und nur noch geringer Übelkeit in ein Hospiz verlegt, wo sie noch einige Wochen lebt.

 

Günter wird vier Monate zu Hause begleitet. Luftnot und Angstattacken lassen sich immer wieder auffangen. Dass seine Autonomie beachtet und seine komplexe soziale Situation sozialanwaltlich begleitet wird, hat ihm großes Vertrauen gegeben. Es gelingt ihm, bis einen Tag vor seinem Tod, so wie er es sich gewünscht hat, allein zu Hause zu bleiben. Eine rasante Verschlechterung zwingt aber zur stationären Aufnahme auf eine Palliativstation, wo er am Folgetag ruhig verstirbt.

 

Jürgen wird wenige Tage nach seinem Suizidversuch aus der Psychiatrie auf eine Palliativstation verlegt. Seine Schmerzen lassen sich gut reduzieren, doch die Erkrankung schreitet rasant voran. So sind zeitnah Dosisanpassungen erforderlich. Gedanken an den schnellen Tod kommen gelegentlich wieder, andererseits genießt er die Zeit im Kontakt mit seinen Freunden. Er verstirbt ruhig nach drei Wochen auf der Palliativstation. /

Der Autor

Helmut Hoffmann-Menzel studierte Pharmazie und Medizin und erhielt 1984 die Approbation als Apotheker sowie 1992 die Approbation als Arzt. Er ist Facharzt für Anästhesiologie und hat die Zusatzbezeichnungen Spezielle Schmerztherapie sowie Palliativmedizin erworben. 1991 wurde er promoviert. Seit 1991 arbeitet er im Malteser-Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg, zuerst in der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, seit 2008 in der Abteilung für Palliativmedizin und Schmerztherapie. Seit Juli 2010 ist Dr. Hoffmann-Menzel Leitender Oberarzt dieser Abteilung. Er ist Dozent für Palliativmedizin an der Rheinischen Friedrichs-Wilhelm-Universität Bonn und Prüfer für dieses Fach bei der Ärztekammer Nordrhein.

 

 

Dr. Helmut Hoffmann-Menzel

Zentrum für Palliativmedizin

Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg

Von-Hompesch-Straße 1

53123 Bonn

[email protected]

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