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Wochenendworkshop Teil 2

Ein Wochenende rund um die AMTS

19.11.2013
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Von Christiane Berg und Sven Siebenand / Auch der zweite Wochenendworkshop »Patient & Pharmazeutische Betreuung« in Dresden war ausgebucht. Mehr als 300 Teilnehmer informierten sich in den Vorträgen und Seminaren über die vielseitigen Einstiegsmöglichkeiten ins Medikationsmanagement.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon und Warfarin werden zur Behandlung und zur Primär- beziehungsweise Sekundärprophylaxe von Thrombosen und Embolien verordnet. »In der Prävention thromboembolischer Ereignisse bei bestehenden Herzrhythmusstörungen stellen Patienten mit Vorhofflimmern die mit Abstand größte Patientengruppe dar«, betonte Professor Dr. Dietmar Trenk, Bad Krozingen, in einem Plenarvortrag. Bei der Anwendung der VKA könne man auf eine jahrzehntelange Erfahrung zurückblicken. Auch stünden mit Vitamin K beziehungsweise Prothrombinkomplexkonzentrat im Notfall wirkungsvolle Antidote zur Verfügung.

 

Vorhofflimmern erhöht Risiko für Schlaganfall

 

»Der Einsatz der Vitamin-K-Antagonisten ist jedoch unter anderem durch große Schwankungen im Ansprechen sowie Nahrungsmittel- und Medikamenteninteraktionen geprägt«, informierte Trenk. Weitere Nachteile seien ein verzögerter Wirkungseintritt, ein langsames Abklingen der Wirkung nach dem Absetzen sowie die Notwendigkeit regelmäßiger Gerinnungskontrollen mit häufigen Dosisanpassungen. Dies mache den Einsatz in der täglichen Praxis häufig problematisch. Inzwischen stünden mit den direkten Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren neue Alternativen zur oralen Langzeitantikoagulation zur Verfügung. Der schnellere Wirkungseintritt, kürzere Halbwertszeiten und der Verzicht auf Routinekontrollen des Gerinnungsstatus erlaubten ein einfacheres Therapiemanagement sofern eine gute Therapie-Adhärenz gewährleistet ist.

 

Derzeit sind in Deutschland mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban drei neue orale Antikoagulanzien auf dem Markt, die zunächst zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatz-Operationen zugelassen wurden. In der Folge rückte die Prophylaxe von Schlaganfall und systemischer Embolie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern in den Fokus der Entwicklung, erläuterte Trenk. Er betonte, dass in Deutschland pro Jahr etwa 260 000 Patienten einen Schlaganfall erleiden, wobei 20 bis 30 Prozent auf Vorhofflimmern zurückzuführen sind. »Schlaganfälle sind häufig tödlich oder führen zu schweren Behinderungen«, führte er aus.

 

Wirkungsvollste Maßnahme zur Verhinderung eines Schlaganfalls bei Patienten mit Vorhofflimmern sei die Therapie mit Antikoagulanzien. Als erste Wirkstoffe aus der Gruppe der direkt wirksamen oralen Antikoagulanzien wurden der Thrombinhemmer Dabigatran und Rivaroxaban als Faktor Xa- Inhibitor für diese Indikation zugelassen. Die randomisierten, kontrollierten Studien wurden im Vergleich mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin durchgeführt. Dabigatran beziehungsweise Rivaroxaban sind in der Prävention von Schlaganfällen beziehungsweise systemischen Thromboembolien den VKA statistisch nicht unterlegen oder sogar signifikant besser wirksam. Schwere Blutungen träten ähnlich häufig beziehungsweise unter Dabigatran (zweimal 110 mg täglich) sogar seltener auf. Die gefürchteten intrakraniellen Blutungen seien unter beiden neuen Antikoagulanzien seltener, die Gesamtsterblichkeit habe sich nicht signifikant von Warfarin unterschieden.

 

ASS zur Prophylaxe obsolet

 

Als neuesten Spieler in diesem Szenario stellte Trenk den Faktor Xa-Inhibitor Apixaban hervor. Dieser hatte Ende 2012 die europäische Zulassung zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Erwachsenen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren erhalten. Der Pharmakologe und Kardiologe zeigte detailliert die Ergebnisse der Aristotle-Zulassungsstudie auf, in der eine signifikante Risikoreduktion bei Behandlung mit Apixaban im Vergleich mit Warfarin in drei wichtigen Endpunkten, sprich: Schlaganfall und systemische Embolien, schwere Blutungen und Gesamtmortalität gezeigt werden konnte.

 

Große Bedeutung käme der aktualisierten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) zum Management des Vorhofflimmerns zu, in deren Fokus die Evaluation des Schlaganfall-Risikos der Patienten mit Vorhofflimmern mithilfe des sogenannten CHA2DS2-VASc-Scores steht. Für alle Patienten mit Vorhofflimmern ab einem Score ≥ 2 wird eine Therapie mit Antikoagulanzien definitiv empfohlen. Acetylsalicylsäure hat bei der Thromboembolieprophylaxe von Patienten mit Vorhofflimmern keine Bedeutung mehr. Die Leitlinien der ESC räumen den neuen direkten oralen Antikoagulanzien den Vorrang vor den Vitamin-K-Antagonisten ein. Aufgrund der deutlich höheren Therapiekosten werden diese derzeit bevorzugt bei der Neueinstellung von Patienten oder bei Problemen unter Behandlung mit VKA verordnet.

 

Spezifische Antidote bei lebensbedrohlichen Blutungen unter den neuen direkten Antikoagulanzien sind in der klinischen Entwicklung und stehen eventuell schon 2014 zur Verfügung.

 

Professor Dr. Dietmar Trenk,

Bad Krozingen


Den ersten Teil der Berichterstattung über den Wochenendworkshop finden Sie hier.

 

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