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Ektope Schwangerschaft

Methotrexat als OP-Alternative

30.11.2016
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Von Carolin Gieck / Eine befruchtete Eizelle wandert mehrere Tage durch den Eileiter in die Gebärmutter, ehe sie sich einnistet. Nicht immer findet sie den richtigen Weg. Entwickelt sich der Embryo am falschen Ort, kann das für die Mutter lebensgefährlich werden. Eine ektope Schwangerschaft muss daher rechtzeitig entdeckt und therapiert werden.

Von einer Extrauteringravidität (EUG) oder auch ektopen Schwangerschaft spricht man, wenn sich eine befruchtete Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle einnistet. Das geschieht fast immer im Eileiter. Man nennt dies Tubargravidität. Andere Einnistungsorte wie Eierstöcke oder Bauchhöhle sind zwar möglich, aber selten.

Zwischen 1,3 und 2,4 Prozent aller Schwangerschaften sind laut Professor Dr. Florin-Andrei Taran betroffen. Er ist Leitender Oberarzt des Departements für Frauengesundheit am Universitätsklinikum Tübingen und hat hierzu 2015 eine Literatur- und Leitlinienrecherche im »Deutschen Ärzteblatt« veröffentlicht (DOI: 10.3238/arztebl.2015.0693). Da meist nur die stationären und operativ behandelten Fälle in die Statistik einfließen, gibt es keine exakten Zahlen zur Inzidenz. Doch die Fallzahlen steigen an. Dies liegt einerseits an der verbesserten Diagnose. Andererseits steigt das durchschnittliche Alter von Schwangeren, und nicht nur die Fälle assistierter Konzeption, sondern auch die operativen Eingriffe am Eileiter nehmen zu. Besonders Letzteres stellt neben einer vorausgegangenen EUG den bedeutendsten Risikofaktor dar.

 

Unterleibschmerz und Blutungen

 

Kommt es trotz Sterilisation oder liegendem Intrauterinpessar (Spirale) zu einer ungewollten Schwangerschaft, sind Ärzte ebenfalls alarmiert. Denn dann ist das Risiko für eine ektope Schwangerschaft erhöht, sodass eine Abklärung unbedingt nötig ist. Auch eine durchgemachte Infektion mit Chlamydien oder Neisseria gonorrhoeae erhöht das Risiko für eine EUG moderat.

 

Die Symptome einer Extrauterin­gravidität können grundsätzlich von völliger Beschwerdefreiheit bis hin zum hämorrhagischen Schock reichen. »Das häufigste Symptom, das Patientinnen angeben, sind Unterbauchbeschwerden. Diese sind seitlich oder mittig loka­lisiert und können in das gesamte Abdomen ausstrahlen«, sagte Taran im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Bei einer Eileiterschwangerschaft ist die zunehmende Wandspannung des Eileiters verantwortlich für den Schmerz. »Stellt sich eine Patientin im reproduktionsfähigen Alter mit Unter­bauchbeschwerden vor, wird daher standardmäßig ein Schwangerschaftstest bei jeder Untersuchung durchgeführt.«

 

Bei verspäteter Diagnose der EUG oder bei Unsicherheiten im Behandlungsablauf kann es zur Ruptur des Eileiters kommen. Eine gefürchtete Komplikation ist die schwerwiegende Blutung. Um das Leben der Frau zu retten, wird dann eine sofortige Notoperation erforderlich. »Doch die Patientinnen stellen sich heutzutage in der Regel so früh vor, dass die akuten Fälle in der Klinik selten vorkommen«, berichtete der Mediziner. Dies liege nicht zuletzt am guten Versorgungs- und Ärztenetz in Deutschland.

 

Operation oder medikamentöse Therapie

 

Auch bei einer EUG sezerniert der Trophoblast humanes Choriongonadotropin, kurz hCG. Der Schwangerschaftstest fällt also positiv aus. Allerdings ist die Hormonproduktion meist deutlich geringer als bei einer intra­uterinen, intakten Schwangerschaft. Funktionell resultiert aus dem niedrigen hCG ein Progesteronmangel. Die Folge: Es kommt zu Schmierblutungen. Als klassische Symptomtrias bei ek­toper Schwangerschaft gelten daher eine leichte vaginale Blutung, ziehende Unterleibschmerzen sowie das Ausbleiben der Regelblutung. Diese Symp­tome können jedoch auch bei einer normalen Schwangerschaft auftreten.

 

Bei einer anschließenden Ultraschalluntersuchung wird deshalb nach Strukturen gesucht, die auf eine Schwangerschaft hindeuten. »Natürlich in erster Linie in der Gebärmutter«, erklärte Taran. »Aber auch im Bereich der Eileiter oder Eierstöcke.« Bei unklarer Schwangerschaftslage ist dann außerdem der hCG-Wert im Serum von Bedeutung. Hierbei ist allerdings nie ein einzelner Wert ausschlaggebend, sondern der Verlauf der Hormonwerte. Durch die Kombination von Sonografie und Laborwerten lässt sich so fast immer die richtige Diagnose stellen. Nur in Ausnahmefällen wird eine diagnostische Bauchspiegelung nötig.

Wurde die EUG erst einmal festgestellt, muss sie zwingend beendet werden. In den meisten Fällen erfolgt dies durch eine Operation. Eine medikamentöse Therapie kann lediglich bei sehr früher Diagnose und engmaschiger Kontrolle der Patientin erwogen werden. Taran und sein Team betrachten die Laparo­skopie nach wie vor als Goldstandard in der Behandlung. Durch das minimal­invasive Vorgehen könne der Eingriff sogar fast ambulant durchgeführt werden. Die Ärzte versuchen bei der Operation üblicherweise, den Eileiter zu erhalten. Doch nicht in allen Fällen ist die organerhaltende Operation möglich. Andererseits kann bei abgeschlossener Familienplanung die Entfernung des Eileiters auch erwünscht sein. Denn so wird gleichzeitig einem Rezidiv vorgebeugt.

 

Grundsätzlich ist bei einer Eileiterschwangerschaft auch eine medikamentöse Behandlung möglich. Voraussetzung hierfür ist neben einer guten Compliance der Patientin eine sehr strenge Indikationsstellung mit vielen Ein- und Ausschlusskriterien. So sollte beispielsweise der Fruchtsack kleiner als 4 cm sein, und auch der hCG-Wert darf einen gewissen Grenzwert nicht überschritten haben. Beschwerden wie Schmerzen stellen hingegen eine eindeutige Indikation zur Operation dar.

 

Nur für Methotrexat ausreichende Daten

 

Das am häufigsten eingesetzte Mittel ist Methotrexat (MTX). Dies ist zugleich der einzige Wirkstoff mit ausreichender Datenlage. Als Folsäureantagonist hemmt MTX die Dihydrofolatreduktase, wodurch die Synthese von Thymin und Purin und damit schließlich die Zellproliferation verhindert wird. Davon ist besonders das schnell proliferierende Trophoblastgewebe betroffen, sodass die Schwangerschaft beendet wird. MTX kann sowohl intramuskulär als auch intravenös, seltener direkt lokal in das Gewebe verabreicht werden. In einer Metaanalyse, die Daten von insgesamt 1327 Patientinnen umfasst, lag die Gesamterfolgsrate der MTX- Behandlung bei 89 Prozent (»Fertility and Sterility« 2013, DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.06.013). Dabei waren sowohl die Nebenwirkungs- als auch die Ansprechrate abhängig vom Therapieprotokoll (Einfach- oder Mehrfachgabe). Meist wird entweder eine einmalige Dosis von 50 mg/m2 MTX verabreicht, oder es erfolgt die Mehrfachgabe mit 1 mg/kg Körpergewicht am Tag 1 und – in Abhängigkeit vom hCG-Verlauf – gegebenenfalls zusätzlich an den Tagen 3, 5 und 7.

 

Typischerweise treten Müdigkeit, Übelkeit sowie Veränderungen im Blutbild auf. »Die Dosis ist nicht sehr hoch und die Therapie wird daher in der Regel gut vertragen«, berichtete Taran. »Die Patientinnen haben auch keinen Haarausfall oder ähnliches.« Zu beachten ist jedoch eine Interaktion: Treten Unterbauchschmerzen auf, sollte auf keinen Fall ein nicht steroidales Antirheumatikum verwendet werden. Denn diese Wirkstoffe reduzieren die renale MTX-Ausscheidung. Dadurch erhöht sich die Toxizität, und Nebenwirkungen nehmen zu. Besteht bei der Patientin ein Kinderwunsch, muss auch an die Fetotoxizität von MTX gedacht werden. Denn Experten empfehlen nach abgeschlossener MTX-Therapie einen Sicherheitsabstand von mindestens sechs bis zwölf Monaten, ehe eine erneute Schwangerschaft angestrebt werden sollte.

 

Beide Therapieformen – sowohl die operative als auch die medikamentöse – erfordern zwingend wöchentliche Blutkontrollen. Diese sind so lange nötig, bis das hCG unter die Nachweisgrenze gefallen ist. Denn falls die EUG persistiert oder das Gewebe nicht vollständig entfernt wurde, muss die Therapie wiederholt beziehungsweise umgestellt werden. Welches Vorgehen für die Patientin das geeignete ist, muss von Fall zu Fall individuell entschieden werden. /

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