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Patienten messen ihre Blutgerinnung

12.07.2004
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Selbstmanagement

Patienten messen ihre Blutgerinnung

von Horst Günter Klar, Essen, und Inga Leo-Gröning, Bad Vilbel

Das Blutgerinnungs-Selbstmanagement hat sich bei Patienten, die orale Antikoagulantien einnehmen, als wirkungsvoller Beitrag zur Sicherheit der Therapie und zur Einsparung von Kosten erwiesen. Ein Patient, der Blutgerinnungs-Selbstmanagement betreibt, braucht eine intensive und langfristige Betreuung in der Apotheke.

Das Blutgerinnungs-Selbstmanagement ist ein Patienten-Selbstmanagement (PSM). Darunter versteht man die Einbindung des Patienten nach sorgfältiger Schulung in die Kontrolle und Steuerung seiner Therapie. Bei der Behandlung mit gerinnungshemmenden Arzneimitteln bedeutet dies, dass der Patient selbst die Gerinnungsfähigkeit seines Blutes überwacht, Verhaltensänderungen einleitet, die sich möglicherweise aus den Messwerten ergeben, und die Dosis des Antikoagulans bei Bedarf selbstständig anpasst.

In Deutschland führen zur Zeit etwa 80.000 Patienten dieses Selbstmanagement durch. Aus Therapiesicherheitsgründen wie auch aus finanziellen Gründen ist es sinnvoll, dass von den circa 550.000 mit Antikoagulantien behandelten Patienten viel mehr eingebunden werden. Man geht davon aus, dass ungefähr 50 Prozent der dauerhaft Antikoagulierten in der Lage sind, ihre Gerinnung selbst zu überwachen. Notwendig ist dies, wenn die Blutgerinnung mit oralen Antikoagulantien vom Cumarintyp gehemmt wird. In Deutschland setzt man hierzu vornehmlich Phenprocumon (zum Beispiel Marcumar®), aber auch Warfarin (Beispiel: Coumadin®) ein.

Die Vorteile des Selbstmanagements, die sich in zahlreichen Studien und Patientenbefragungen vornehmlich an Patienten mit künstlichen Herzklappen ergaben, sind vielfältig (1 - 5). Die Blutgerinnungshemmung unterliegt weniger Schwankungen und wird langfristig sicherer, weil Komplikationen wie Blutungen durch Überdosierung oder Thromboembolien bei Unterdosierung deutlich seltener auftreten. Damit wird einer lebenslangen Invalidität und Behinderung als Folge von Hirnblutungen oder Hirn- oder Herzinfarkten effektiv entgegengewirkt, und die Lebenserwartung und die Lebensqualität der Patienten steigen. Durch die Verwendung von Kapillarblut aus der Fingerkuppe werden zudem die häufigen belastenden Venenpunktionen vermieden und die Venen geschont.

Weiteres Plus für die Patienten: Sie müssen seltener den Arzt aufsuchen und können die Zeitpunkte dafür selbst bestimmen, sie werden mobiler und unabhängiger in der Freizeitgestaltung und bei Reisen. Die eigenverantwortliche Einbindung in die Therapie verbessert nachweisbar die Compliance und fördert das „therapeutische Bündnis“ zwischen Arzt und Patient.

Bei Langzeittherapien liegen mehr als 80 Prozent der Messwerte der Blutgerinnungs-Selbstmanager im therapeutischen Bereich. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten, die alle vier bis sechs Wochen die Kontrolle beim Arzt vornehmen lassen, nur 40 bis 60 Prozent der Messwerte im Zielbereich.

Aufgabe der Apotheker

Ziel der antikoagulativen Therapie ist ein wirksamer Schutz vor Gerinnseln bei möglichst geringem Blutungsrisiko, also eine wirksame und risikoarme Thrombose- und Embolieprophylaxe. Damit ein Patient als Selbstmanager die notwendigen Maßnahmen ergreifen kann, benötigt er Beratung und Betreuung durch die Apotheke, zum Beispiel:

  • Unterstützung bei der Anschaffung eines Messgeräts, in der Gerätehandhabung und Qualitätskontrolle sowie bei der Beschaffung von Testmaterialien und Medikamenten;
  • Hilfe bei der Interpretation der Messwerte;
  • Umsetzung der Konsequenzen bis hin zur Anpassung der Dosis des Antikoagulans und der entsprechenden Dokumentation im Patientenausweis;
  • Beratung zur Erkennung von und Reaktion auf Komplikationen;
  • Beratung bei Einnahme von weiteren Medikamenten und Überprüfung, ob Interaktionen mit dem oralen Antikoagulans möglich sind;
  • Hilfen bei der Ernährungsplanung und beim Verhalten in besonderen Situationen (Reisen, Krankheit).

Physiologie der Blutstillung

Das Gerinnungssystem hat zwei entgegengesetzte Aufgaben. Zum einen soll es eine ungestörte Durchblutung von Geweben und Organen und zum anderen eine ständig verfügbare Blutstillungsbereitschaft sicherstellen. Damit es nach Verletzungen nicht zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust kommt, ist es notwendig, dass das Blut rasch, aber begrenzt auf den Ort der Verletzung gerinnt. Durch ein ausgewogenes Verhältnis von pro- und antikoagulatorisch wirkenden Mechanismen wird erreicht, dass Blutgerinnung und Fibrinolyse im strömenden Blut ständig nebeneinander ablaufen.

Die an der Blutstillung (Hämostase) beteiligten Vorgänge werden eingeteilt in vaskuläre Prozesse, die vom verletzten Blutgefäß beeinflusst werden, zelluläre Prozesse unter Beteiligung zellulärer Bestandteile, insbesondere von Thrombozyten, sowie plasmatische Abläufe, bei denen auf die Blutstillung spezialisierte Plasmaproteine die größte Rolle spielen.

An die Blutstillung schließt sich die langsame Auflösung des Gerinnsels durch fibrinolytische Vorgänge an. Dies ist eine Voraussetzung für die Rekanalisierung von Gefäßen und die Heilung des geschädigten Gewebes. Dieser Vorgang wird im Folgenden detaillierter dargestellt.

Als Folge einer Verletzung kommt es durch Reizung der glatten Muskulatur sowie Freisetzung vasokonstriktorischer Substanzen aus den Thrombozyten und dem Endothel zur Gefäßkontraktion. Die Verlangsamung des Blutstroms begünstigt die zelluläre und plasmatische Blutstillung. Durch die Schädigung der Gefäßwand wechselwirken Thrombozyten mit den darunter liegenden Kollagenfasern. Dabei ändern die Thrombozyten ihre Form, bilden Pseudopodien, schütten unter anderem ADP aus und aggregieren zu einem reversiblen, weißen Thrombus, der jedoch erst nach dem Einbau des Fibrins eine ausreichende Festigkeit erreicht.

Die Faktoren (F) der Blutgerinnungskaskade sind mit Ausnahme des Calciums Proteinasen, die ihre Substrate (ebenfalls Proteinasen) durch limitierte Proteolyse aktivieren (Index „a“). Durch Gewebeverletzung wird das exogene System aktiviert, wobei das membranständige Gewebsthromboplastin (F III) freigesetzt wird. Der extrazelluläre Anteil des F III ist der F VII-Rezeptor. Der Komplex aus F VII, TF3 (Thrombozytenfaktor 3; das sind Phospholipide) und Calcium aktiviert F X und F IX. Innerhalb von Sekunden wird über den exogenen Weg das Thrombin zur Verfügung gestellt. Exogenes und endogenes System sind durch die Aktivierung der Faktoren F IX und VII miteinander verknüpft.

Das endogene System läuft hingegen erst nach einigen Minuten an und verläuft kaskadenartig. Zunächst wird durch Kontakt mit der subendothelialen Matrix oder fremden Oberflächen F XII, dann Faktor VII und F XI aktiviert. Dieser wandelt F IX in seine aktive Form um und bildet mit F VIII einen Komplex, der dann den Faktor X aktiviert. Von hier aus verlaufen beide Systeme zusammen. F X bildet mit F Va, Calcium und TF3 einen Komplex, der die Umwandlung von Prothrombin in Thrombin katalysiert.

Aus Fibrinogen bilden sich unter Einwirkung von Thrombin Fibrinmonomere. Die freigesetzten Monomere lagern sich zu langen Strängen zusammen, die über hydrophobe Wechselwirkungen und Wasserstoffbrücken verbunden sind. Diese Stränge werden durch F XIIIa, eine Transamidase, quervernetzt zu einem Fibrinnetz, in dem sich Erythrozyten und Leukozyten verfangen. Gleichzeitig bewirkt Thrombosthenin, eine ATPase aus noch intakten Thrombozyten, eine Retraktion der Fibrinfäden, wodurch die Wundränder einander angenähert werden. Dies nennt man einen gemischten oder endgültigen oder roten Thrombus. Später wächst Bindegewebe in den Thrombus ein und der Defekt vernarbt, wobei sich die dem Blut zugewandte Seite wieder mit Endothel überzieht (6, 7, 8).

Wie Cumarinderivate wirken

4-Hydroxycumarinderivate wirken indirekt gerinnungshemmend, indem sie die für die Regeneration von Vitamin-K-Epoxid zu Vitamin K benötigten Enzyme hemmen. Dadurch verhindern sie die posttranslationale g-Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren (F II, VII, IX, X, Protein C und S) in der Leber. Ohne die zweite Carboxylgruppe können die Faktoren kaum Calcium binden und sind somit nicht aktivierbar. Diese Wirkung tritt erst nach einer Latenz von einem bis drei Tagen auf, wenn die Konzentration der Faktoren im Blut unter einen kritischen Wert absinkt und sich die verringerte bis fehlende Neubildung bemerkbar macht.

Der wichtigste Unterschied zwischen dem vorwiegend in Nordamerika verwendeten S-Isomer des Warfarins und dem in Europa verwendeten Phenprocoumon liegt in der Halbwertszeit, die für Warfarin 40 Stunden und für Phenprocoumon individuell zwischen 90 bis 150 Stunden beträgt. Die längere Halbwertszeit von Phenprocoumon erlaubt eine gleichmäßigere Einstellung der Gerinnungshemmung mit geringeren Schwankungen und verzögerter Reaktion, wenn die Einnahme einer Dosis zwischendurch vergessen wird.

Jede Erkrankung mit der deutlichen Gefahr von Gerinnselbildungen in der Blutbahn erfordert eine antikoagulierende, oft lebenslange Therapie (Kasten). Die Nebenwirkungen sind gut bekannt: Blutungsgefahr aller Organe, reversible Alopezie, spröde Fingernägel, Osteopenie, gastrointestinale Symptome, Cumarinnekrose und passagere Leberwerterhöhung.

 

Indikationen für 4-Hydroxycumarinderivate

  • Behandlung und Prophylaxe von Thrombosen, zum Beispiel der tiefen Venen in Becken und Beinen, und Embolien insbesondere der Lunge und nach schweren Herzinfarkten
  • schwere Linksherzinsuffizienz
  • vermehrte Neigung zur Bildung von Gerinnseln (Thrombophilien)
  • künstlicher Herzklappenersatz
  • schwere Herzrhythmusstörungen, zum Beispiel chronisches Vorhofflimmern

 

Die erhöhte Blutungsgefahr tritt erst bei einem INR (International Normalized Ratio der Thromboplastinzeit) größer 5 auf. Drei bis zehn Tage nach einer hoch dosierten Antikoagulantien-Gabe kann eine Cumarinnekrose bei weniger als 0,1 Prozent der Patienten (bei Frauen häufiger als Männern) beginnen. Die Patienten bekommen druckempfindliche, erythematöse Stellen insbesondere an den Oberschenkelinnenseiten, an Bauch und Brustdrüsen, die sich schwarz färben und anschließend nekrotisch werden. Die Ursache ist eine Thrombenbildung in Venolen und Kapillaren des subkutanen Fettgewebes wegen des starken Abfalls der Faktoren mit kurzer Halbwertszeit, insbesondere der antikoagulatorisch wirkende Proteine C und S. Anschließend kann es zu Einblutungen in die thrombosierten Bereiche kommen.

Zur Vermeidung dieses Problems muss zu Beginn der Therapie zusätzlich für circa drei bis fünf Tage in geringer werdender Dosis ein niedermolekulares Heparin gegeben werden. Die Anfangsdosis des Antikoagulans beträgt maximal drei, dann zwei Tabletten.

Da orale Antikoagulantien teratogene Schäden in der 6 bis 9. Schwangerschaftswoche (SSW)) oder schwere Entwicklungsdefekte (fetal warfarin syndrom) hervorrufen können, sind sie in der Schwangerschaft prinzipiell kontraindiziert (Tabelle 1). Schwangerschaften sollten nur geplant erfolgen, damit man bis zur 13. und ab der 36. SSW auf subkutan verabreichtes Heparin umstellen kann; dazwischen kann nach Absprache mit dem betreuenden Arzt eine orale Antikoagulation erfolgen (9). Während der Stillzeit ist die Einnahme von Warfarin möglich, da es nicht in die Muttermilch übergeht (10), oder es wird weiter Heparin gespritzt (9).

 

Tabelle 1: Kontraindikationen der 4-Hydroxycumarinderivate

KontraindikationErkrankung absolut Krankheiten mit erhöhter Blutungsbereitschaft: hämorrhagische Diathese, schwere Leberfunktionsstörungen, manifeste Niereninsuffizienz, schwere Thrombozytopenie, Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht: GIT-Ulzera, Apoplexie, Traumen, chirurgische Eingriffe am ZNS/Auge, Retinopathien, fortgeschrittene Arteriosklerose, Hirnarterienaneurysma, dissoziiertes Aortenaneurysma, Sepsis, bakterielle Endokarditis, Perikarditis, fixierte und behandlungsrefraktäre HypertonieSchwangerschaftKavernöse Lungentuberkulose relativ Anfallsleiden, chronischer Alkoholismus, Nephrolithiasis, mangelnde Compliance und Kooperation, Stillzeit

 

Auf Grund der geringen therapeutischen Breite der 4-Hydroxycumarinderivate ist es ratsam, bei Beginn einer neuen Medikation den INR-Wert in kürzeren Abständen zu bestimmen. Zahlreiche Arzneistoffe wechselwirken mit oralen Antikoagulantien (ausführlich in (11); Beispiele in Tabelle 2). Der Patient muss wissen, dass es für ihn selbst höchst wichtig ist, den Arzt und Apotheker über die Einnahme oraler Antikoagulantien zu informieren und immer einen korrekt ausgefüllten Antikoagulantienausweis mitzuführen (Kasten).

 

Tabelle 2: Interaktionen von 4-Hydroxycumarinderivaten (ausführlich in (11))

MechanismusBeispiel Verminderung der Resorption aus GIT, direkt oder durch Verminderung der Darmflora Durchfall oder Antibiotika Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung Bezafibrat Diurese Diuretika Enzyminduktion durch andere AM führt zur vermehrten Metabolisierung der Antikoagulantien (circa zwei bis fünf Tage nach dem Absetzen bemerkbar) Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin Abbau der Gerinnungsfaktoren
beschleunigt
verlangsamt  
Levothyroxin
steroidale Anabolika Hemmung der Biotransformation Amiodaron, Allopurinol Hemmung der Gerinnungsfaktorensynthese Chinin

 

Erleidet ein "Marcumar®"-Patient einen schweren Unfall oder wird eine Notoperation notwendig, kann ihm der mitgeführte Antikoagulantienausweis das Leben retten, denn alle Blut stillenden Maßnahmen müssen unverzüglich eingeleitet werden. Dazu gehören die schnelle Normalisierung der Blutgerinnung durch Einsatz von Adrenalin, Thrombin, Gerinnungsfaktoren, Plasma- oder Bluttransfusionen. Das Mitführen von Vitamin K-Ampullen ist nicht nötig, da dessen Wirkung verzögert eintritt.

 

Notwendige Angaben im Antikoagulantienpass
  • Name, Adresse und Telefonnummer sowie Blutgruppe des Patienten
  • Name, Adresse und Telefonnummer des Arztes
  • genaue Diagnose, bei künstlichen Herzklappen auch Typbezeichnung und Operationsdatum
  • individueller therapeutischer Zielbereich und therapeutischer Zielkorridor
  • Reagenz und Messmethode bei Bestimmung durch den Arzt, bei Selbstbestimmern Name des Geräts
  • Tag der Gerinnungskontrolle mit dem ermittelten INR-Wert, tägliche Dosis bis zur nächsten Kontrolle
  • bei Selbstbestimmern Werte der Kontrollmessungen sowie vom Arzt ermittelte Werte
  • Bemerkungen, zum Beispiel Zahnarztbehandlung, neues Medikament, Stress, Urlaub, Komplikationen wie Blutungen

 

Quick-Wert und INR

Das Ausmaß der Gerinnungsfähigkeit des Blutes kann mit Hilfe des von Armand James Quick 1936 entwickelten Labortests bestimmt werden. Als Reagenz dient ein Gewebsthromboplastin, das in den Teststreifen im Reaktionsfeld deponiert ist. Dieses Gewebsthromboplastin ist ein Komplex aus Gerinnungsfaktoren und Phospholipiden, der unter Mitwirkung von Calciumionen die plasmatische Gerinnung aktiviert.

Beim manuell durchgeführten Quick-Test wird die Zeit von der Zugabe des Thromboplastins bis zur Gerinnung des Blutplasmas oder des Blutes gemessen. An einer Kalibrationskurve kann der zugehörige Wert als Prozent der Norm abgelesen werden. Ein Quick-Wert von 30 Prozent bedeutet beispielsweise, dass die Blutgerinnung verzögert abläuft, als sei nur 30 Prozent der normalen Gerinnung aktiv. Je kleiner der Quick-Wert ist, desto länger ist die Gerinnungszeit.

Das Problem ist aber, dass Thromboplastine je nach Herkunft (Rind, Affe, Schaf, Kaninchen) und Ursprungsorgan (Hirn, Placenta, Lunge) unterschiedliche Aktivitäten haben, die Gewinnungsverfahren der Thromboplastine verschieden sind und die Messmethoden der Thromboplastinzeit differieren. Dadurch sind die Prozentwerte nicht miteinander vergleichbar. Ohne diese Angaben sind die Quick-Werte verschiedener Labore nicht vergleichbar (Tabelle 3) und bergen die Gefahr, dass es durch missverständliche Angaben zu Fehlbehandlungen kommt. Dieser Mangel hat die Antikoagulantientherapie zunächst in Misskredit gebracht.

 

Tabelle 3: INR-Werte und die entsprechenden Quick-Werte bei verschiedenen Thromboplastinen. Modifiziert nach (17)

Wert und VerfahrenZunahme der ThrombosegefahrTherapeutischer Bereich in INR und % Quick

Zunahme der BlutungsgefahrINR  1,5  2,0  2,5  3,0  3,5  4,0  4,5  5,0 Quick (in Prozent) je nach Verfahren CoaguChek  45  28  20  16  13  11  9  8 CoaguChek Plus  59    31  25  22  20  18  16 Immunoplastin      42  

®

   20   Neoplastin      35  

®

   20   Thromboplastin IS  50  35  28  24  20  17  15  13 Innovin  51  33  25  20  16  14  12  11 Thromboplastin FS      28  

®

   16   Thromborel S      27  

®

   15   Hepato-Quick      20  

®

   10   Normotest      18  

®

   10   Thrombotest      10  

®

   5  

Pfeile bedeuten, dass nur die obere und untere Grenze des therapeutischen Bereichs als Quickwerte dargestellt sind.

 

Der erste Schritt zur Standardisierung war die Festlegung auf ein Internationales Standard- oder Referenz-Thromboplastin-Präparat durch die WHO im Jahr 1983 (primäres IRP, WHO-IRP 67/40). Da dieser Urstandard aber nur in begrenztem Maß zur Verfügung stand, musste man neue Referenz-Thromboplastin-Präparate erstellen, deren Aktivität im Verhältnis zum Urstandard genau definiert war und die sich zur Kalibrierung und Standardisierung neuer Test-Thromboplastine eigneten. Dabei werden dann die Abweichungen der Empfindlichkeiten oder Aktivitäten der neuen Präparationen für bestimmte Methoden und Geräte gegenüber dem Referenzpräparat ermittelt und als ISI (International Sensivity Index) angegeben.

Dieser ISI erlaubt die Berechnung der INR (International Normalized Ratio) zur Angabe der Gerinnungsfähigkeit von Patientenblut. Dazu bildet man den Quotienten aus der Thromboplastinzeit (TPZ) der Probe und der eines Normalplasmas, die Prothrombin Ratio (PR), und potenziert diese mit dem ISI des verwendeten Thromboplastins.

INR = PRISI = (TPZ der Probe (s) / TPZ Normalplasma (s))ISI

Die INR ermöglicht es, die Ergebnisse verschiedener Methoden mit verschiedenen Thromboplastin-Reagenzien zu vergleichen. Damit werden auch die Ergebnisse verschiedener Labore vergleichbar (Tabelle 3).

Je nach Erkrankung des Patienten liegt der therapeutische Bereich in der Regel bei INR-Werten zwischen 2,0 und 4,5 und muss individuell für jeden einzelnen Patienten festgelegt werden. Ein therapeutischer Bereich von zum Beispiel zwei bis drei bedeutet eine zwei- bis dreifache Verlängerung der Gerinnungszeit. Je größer der INR-Wert, desto länger ist die Gerinnungszeit, also genau umgekehrt wie bei der Angabe des Quick-Wertes. Die INR ist ausschließlich in der stabilen Phase der oralen Antikoagulation anwendbar, da es in der Einstellphase durch die Thromboplastine zu Schwankungen kommen kann (8).

Kontrolle im Selbstmanagement

Wie bei anderen Blutparametern, zum Beispiel Glucose oder Lipiden, stehen patientengerechte Geräte zur Verfügung, die nach eingehender Schulung leicht und sicher zu handhaben sind (zum Beispiel CoaguChek® S von Roche Diagnostics und INRatio von Hemo-Sense; beide Hersteller bieten eine Hotline bei Problemen an).

Mit einem Tropfen Kapillarblut aus der Fingerbeere, aufgetragen auf ein punktförmiges Dosierfeld des im Gerät steckenden Teststreifens, wird in Minutenfrist die Gerinnungszeit gemessen und vom integrierten Computer in Prozent der Norm (Quick-Wert) und INR (International Normalized Ratio) umgerechnet und im Display angezeigt. CoaguChek S erfasst die Gerinnungszeit dadurch, dass das gerinnende Blut die im Reaktionsfeld des Teststreifens vorhandenen Eisenoxid-Partikel, die durch Magnetfelder ausgerichtet und bewegt werden, in ihrer Bewegung stoppt. Letzteres wird photometrisch erfasst. Beim INRatio wird der Gerinnungszeitpunkt über die Änderung der Impedanz (Leitfähigkeit) durch die Gerinnselbildung bestimmt.

Was ist zu beachten bei der Messung? Es empfiehlt sich, die Einrichtung des Messplatzes, Schulung der Mitarbeiter und Sicherstellung der Qualität der Untersuchungen sowie die Beratung des Patienten nach den Angaben der BAK-Leitlinie durchzuführen (12). Die Entnahme von Kapillarblut weicht nur in wenigen, aber wichtigen Punkten von der BAK-Leitlinie ab.

  • Es ist keine Desinfektion erforderlich, sondern ausreichend, die Hände mit warmem Wasser zu waschen und sorgfältig abzutrocknen.
  • Immer eine ungebrauchte Lanzette in die Stechhilfe einsetzen, ansonsten kann es zu Messfehlern durch Blutreste an der Lanzette kommen.
  • Am seitlich punktierten Finger entlang streichen, bis sich ein freihängender, dicker Blutstropfen bildet. Hier muss der erste Tropfen direkt verwendet werden. Aus einer Einstichstelle nicht mehrmals Blut abnehmen!
  • Nachtropfen und Quetschen des Fingers führen zu Fehlmessungen.
  • Die Bestimmung sollte regelmäßig (möglichst einmal wöchentlich) an einem bestimmten Tag zum gleichen Zeitpunkt erfolgen, da die Konzentration von Fibrinogen tageszeitabhängig ist

Aus den selbst gemessenen Werten ergeben sich verschiedene Konsequenzen für den Patienten.

Sorgfältig dokumentieren

Im Antikoagulantienausweis muss der Patient den therapeutischen Bereich, die gemessenen Werte, die Dosierung oder eine erforderliche Dosisänderung dokumentieren. Außerdem sollten Ernährungsumstellungen, Angst, Stress, Reisen oder Krankheiten, zum Beispiel Infekte, fieberhafte Erkrankungen oder Durchfälle und die Einnahme weiterer Arzneimittel festgehalten werden. Bei jeder unerklärlichen Abweichung des Messwerts vom therapeutischen Zielbereich sollen nur vermutete Gründe auch notiert werden.

Nur ein wirklich lückenlos geführter Ausweis erlaubt in Krisen eine schnelle und gezielte Reaktion. Natürlich ist es erforderlich, dass der Patient den Ausweis ständig mit sich führt. Für das Auto gibt es von Roche Diagnostics ein scheckkartengroßes, stabiles Kärtchen mit dem Hinweis "Blutungsgefährdeter Patient", das man mit Foto und den entsprechenden Daten versehen kann.

Dosis selbstständig anpassen

Der therapeutische Bereich für das jeweilige Krankheitsbild wird bei jedem Patienten in der Klinik festgelegt. Dort wird auch die erforderliche Dosis des Gerinnungshemmers ermittelt und der Patient stabil darauf eingestellt. Nach einer intensiven Schulung bestimmt er die Werte selbst und passt gegebenenfalls die Dosis des Gerinnungshemmers an.

Liegt der Messwert im therapeutischen Bereich, kann die Dosis beibehalten werden. Da Phenprocumon eine lange Halbwertszeit hat, wird die Wochendosis als Basis genommen und die Anzahl der Tabletten gleichmäßig auf die Tage verteilt.

Liegt der Messwert außerhalb des therapeutischen Bereichs, müssen zunächst Messgerät und Teststreifen überprüft werden. Bei fehlerhaftem Messsystem ist sofort Kontakt mit dem Gerätehersteller aufzunehmen. Ist die Qualitätskontrolle einwandfrei, bestimmt der Patient erneut den INR-Wert. Wenn dieser wieder außerhalb des therapeutischen Bereichs liegt, wird die Dosis korrigiert. Bei zu niedrigen INR-Werten muss die Dosis erhöht und bei zu hohen abgesenkt werden.

Bei Über- oder Unterschreitung des Zielbereichs um bis zu 0,5 (INR) erfolgt nur am Messtag die Dosisanpassung. Am nächsten Tag nimmt der Patient die „alte“ Dosis ein und misst am darauf folgenden Tag nochmals. Wenn der INR-Wert immer noch außerhalb liegt, ist eine zweite Dosiskorrektur erforderlich. Andernfalls wird die bereits korrigierte Dosis bis zum nächsten Messtag beibehalten. Die Dosiskorrektur erfolgt mit halben oder geviertelten Tabletten, wobei letzteres für Ältere, schlecht sehende oder motorisch eingeschränkte Menschen problematisch sein kann.

Bei Abweichung von mehr als 0,5 (INR) ändert der Patient die Dosis an zwei Tagen nach der Messung, misst dann am dritten Tag mit den gleichen wie oben geschilderten Konsequenzen. Die Dosiserhöhung oder -reduktion wird hier mit halben oder ganzen Tabletten je nach Stärke der Abweichung vorgenommen.

Für die Dosisanpassung sind auch Flussdiagramme brauchbar, die jeweils für zu hohe oder zu niedrige INR-Werte die Vorgehensweisen beschreiben (in 13). Der Patient muss immer, besonders bei Abweichungen vom therapeutischen Bereich, auf Anzeichen einer Über- oder Unterdosierung achten, die auf Komplikationen hinweisen können (Kasten). Bei auffälliger Symptomatik muss er unbedingt seinen Arzt oder eine Klinik aufsuchen.

 

Komplikationen, die einen Arztbesuch erzwingen

Warnzeichen bei zu hohem INR-Wert
(Blutungskomplikationen)

Warnzeichen bei zu niedrigem INR-Wert
(Gerinnungskomplikationen)

  • massives Nasenbluten
  • Zahnfleischbluten
  • blaue Flecken ohne heftigere Stöße
  • Schwellungen und Schmerzen in den Gelenken
  • brauner, bluthaltiger Harn, Teerstühle
  • Erbrechen oder Abhusten von Blut
  • ungewöhnliche Kopfschmerzen
  • Seh- und Sprachstörungen
  • Gefühlsstörungen, Lähmungen
  • Schwäche in den Gliedmaßen
  • Rückenschmerzen
  • unerklärliche Krankheitszeichen
  • Seh- und Sprachstörungen
  • Gefühlsstörungen in den Gliedmaßen
  • plötzliche starke Schmerzen in Extremitäten, Darm, Nieren und Brust
  • plötzliche körperliche Schwäche
  • Blässe
  • kalter Schweiß
  • Herzrasen
  • Kurzatmigkeit
  • Stechen in Brust und Rücken beim Einatmen
  • bei künstlicher Herzklappe: leiser werdender Herzklappenton

 

Wichtig vor Operationen

Ist bei größeren Eingriffen ein Klinikaufenthalt notwendig, muss das orale Antikoagulans je nach therapeutischen Bereich und individueller Empfindlichkeit drei bis sieben Tage vorher abgesetzt und überlappend mit dem Absetzen eine Therapie mit Heparin oder niedermolekularen Heparinen eingeleitet werden. Zur Operation wird die Heparinisierung unterbrochen und danach sobald als möglich wieder eingesetzt. Später beginnt man wiederum überlappend mit erneuter Marcumarisierung (14).

Bei ambulanten geringfügigen Eingriffen wie Zahnextraktionen oder kleineren chirurgischen Maßnahmen muss man je nach Grund und Schärfe der Blutgerinnungseinstellung eventuell so verfahren wie bei größeren Eingriffen. Bei kleineren Eingriffen kann man die Dosis der oralen Antikoagulantien auch einige Tage vor dem Eingriff reduzieren, um an die untere Grenze des therapeutischen Bereichs (zum Beispiel auf einen INR Wert von 2 bei einem Zielkorridor von INR 2 bis 3) zu kommen. Nach dem Eingriff kann die Dosis wieder erhöht werden. Es gilt grundsätzlich, dass Blutungen weniger gefährlich sind als Thrombosen. Außerdem nimmt das Blutungsrisiko erst bei INR-Werten über 5 deutlich zu. Bei allen Veränderungen der Blutgerinnungseinstellung ist ein sorgfältiges Management mit engmaschigen Kontrollen nötig, bis der stabile Status wieder erreicht ist.

Vor jedem Eingriff, vor allem im Mund und Rachen, den Atem- und den Harnwegen, ist ein Antibiotikum einzunehmen, damit es nicht zu einer Infektion und infolgedessen zu einer Entzündung der Herzinnenhaut kommt. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Risiko des Patienten und der Art des Eingriffs. Da während einer Therapie mit oralen Antikoagulantien intramuskuläre Injektionen verboten sind, sollen alle prophylaktischen Schutzimpfungen subkutan verabreicht werden.

Antikoagulantien und Ernährung

Der Einfluss der Ernährung wird im Allgemeinen überschätzt. Grundsätzlich ist es richtig, dass große Portionen von Nahrungsmitteln, die besonders viel Vitamin K enthalten, zum Beispiel Kohlsorten, die Wirkung der Gerinnungshemmer abschwächen können. Das heißt aber nicht, dass die Patienten solche Nahrungsmittel nicht essen dürften. Empfehlenswert ist eine vielseitig zusammengesetzte Nahrung im Sinne einer kalorienreduzierten Vollwertkost.

Exzesse jeder Art, auch übermäßiger Alkoholgenuss, sind zu vermeiden, da sie die Balance der Blutgerinnung nachhaltig stören können. Kleine Mengen Alkohol sind erlaubt. Das Rauchen sollten die Patienten aufgeben, da es genau wie größere Mengen Alkohol die Gerinnungsneigung erhöht. Auch fettreiche Kost, Übergewicht, erhöhte Blutfette und Diabetes fördern die Gerinnung.

Jede Kostform, zum Beispiel vegetarische Ernährung, und anderes Essen, zum Beispiel bei Reisen ins Ausland, sind möglich. Immer wenn Patienten ihre Ernährungsgewohnheiten umstellen wollen oder müssen, sollten sie in kürzeren Abständen ihre Blutgerinnung kontrollieren und die Dosierung des Gerinnungshemmers gegebenenfalls anpassen.

Abrechnung mit den Kassen

Es empfiehlt sich, im Vorfeld zu klären, ob die Krankenkasse die Kosten der Selbstmessung übernehmen wird. Bei den privaten Krankenkassen ist im Vertrag zu überprüfen, ob man einen Ausschluss der Geräte zur Messung von Körperzuständen vereinbart hat. Für die gesetzlichen Krankenkassen sind die Voraussetzungen für die Kostenübernahme eines Gerinnungsmonitors im § 128 SGB V, Hilfsmittelverzeichnis, Produktgruppe 21 aufgelistet (Kästen) (15).

 

Voraussetzungen für die Kostenübernahme eines Gerinnungsmonitors durch die GKV

  • dauerhafte bis lebenslange orale Antikoagulation (Kasten "Indikationen")
  • zwingende Erfordernis der Selbstkontrolle (Kasten "Zwingende Gründe")
  • Erfordernis der sofortigen eigenständigen Anpassung der Medikation
  • Eignung des Patienten oder Betreuers (Intelligenz, Zuverlässigkeit)
  • intensive Aufklärung und Schulung des Patienten
  • Gewährleistung lückenloser Dokumentation und zuverlässige Führung des Patientenausweises
  • Sicherstellung weiterer ärztlicher Betreuung

Die letzten drei Punkte im folgenden Kasten sind nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, können aber nach Erfahrungen der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation (ASA e.V.) den Ausschlag für die Zustimmung zur Selbstmessung geben.

 

Zwingende Gründe für ein Selbstmanagement
  • Schwierigkeiten, einen Arzt regelmäßig aufzusuchen
  • Schichtarbeit oder wechselnde Einsatzorte
  • Arbeitsplatz nicht am Wohnort
  • Reisen und Auslandsaufenthalte
  • Komplikationen unter konventioneller Betreuung
  • Dauerantikoagulation bei Kindern
  • schlechte Venenverhältnisse, Schonung der Venen
  • schwankende Gerinnungswerte
  • scharfe Gerinnungseinstellung und enger therapeutischer Bereich
  • komplexe Komedikation

 

Da die Krankenkassen meist zuerst das Gerät nur verleihen, muss der Patient eine Art Patiententagebuch führen, denn ein sorgfältig ausgefüllter Ausweis zeigt der Krankenkasse die erwünschte Compliance. Anschließend kann das Gerät in den Besitz des Patienten übergehen. In der Regel übernehmen die Krankenkassen die Kosten für das Messgerät und die notwendigen Verbrauchsmaterialien wie Teststreifen, Kontrolllösung, Stechhilfen und Lanzetten. Ebenso zahlen sie meist eine nötige Gerätereparatur. Bei einem Defekt stellt der Hersteller dem Patienten ein Ersatzgerät zur Verfügung.

Bei Beantragung eines Geräts muss der Patient das Rezept für den Gerinnungsmonitor und Verbrauchsmaterial, den Nachweis über die Schulung, die Bestätigung des Arztes (Indikation) und den Kostenvoranschlag über Gerinnungsmonitor und Verbrauchsmaterial einreichen.

 

Literatur

  1. Körtke, R., Körfer, H., International Normalized Ratio Self-management after mechanical heart valve replacement: Is an early start advantages? Ann. Thorac. Surg (2001) 7244 – 7248.
  2. Taborski, U., et al., Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin. Thromb. Hemostas. Vol. 25, Nr. 1 (1999) 103 – 108.
  3. Sawicki, P. T., A structured teaching and selfmanagement programm for patients receiving oral anticoagulation. A randomised controlled trial. JAMA Vol. 281, Nr. 2 (1999) 145 – 150.
  4. Bernado, A., Völler, H., Leitlinien Gerinnungsselbstmanagement. Dtsch. med. Wschr. 126 (2001) 346 – 351.
  5. Horstkotte, D., Piper, C., Wiemer, M., Optimal frequency of patient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. J. Thromb. Thrombolysis 5, Suppl 1 (1998) 19 - 24.
  6. Silbernagl, S., Blutstillung und ihre Störungen. In: Silbernagl, S., Lang, F., Taschenatlas der Pathophysiologie. Thieme Stuttgart, New York 1998, S. 60 – 65.
  7. Petrides, P. E., Blut. In: Löffler, Petrides, Biochemie und Pathobiochemie. Springer Berlin 1998, S. 920 – 931.
  8. Lutze, G., Naumann, Ch., Zawta, B., In: Roche Diagnostics. Wissenswertes zur Gerinnung. 2. Aufl. 1999.
  9. Harenberg, J., Thrombose und Antikoagulation. Thieme Stuttgart, New York 2003.
  10. Jaenecke, J., Antikoagulanzien- und Fibrinolysetherapie. 5. Aufl. Thieme Stuttgart, New York 1996.
  11. Goldinger, A., Manuale zur Pharmazeutischen Betreuung. Bd. 4: Antikoagulantien. 2001.
  12. Bernado, A., Halhuber, C., Gerinnungs-Selbstkontrolle leicht gemacht. 3. Aufl. Trias Stuttgart 1999.
  13. Hiller, E., Umstellung von oralen Antikoagulanzien auf Heparin. AMT 22 (2004) 46 - 51.
  14. Bundesanzeiger 147 vom 9. 8. 2002.
  15. Mutschler, E., et al., Arzneimittelwirkungen. 8. Aufl., WVG Stuttgart 2001, S. 497.
  16. N. N., Die Gerinnung. Patientenratgeber zum Umgang mit der Blutgerinnung Nr.1 (2000) 2.

 

Die Autoren

Horst Günter Klar studierte Chemie und Pharmazie in Bonn, wurde 1973 promoviert und 1976 approbiert. Seitdem leitet er die Lehranstalt für Pharmazeutisch-Technische Assistenten in Essen und veranstaltet Fort- und Weiterbildungen für Apotheker und PTA. Dr. Klar ist seit 1982 Mitglied des Fort- und Weiterbildungsausschusses der Apothekerkammer Nordrhein sowie Fortbildungsbeauftragter der Kammer für den Bezirk Essen und engagiert sich zudem im wissenschaftlichen Beirat des Weiterbildungsinstituts für PTA. Von 1989 bis 1993 stand er dem Fortbildungsausschuss vor. Seit Januar 1991 ist er Apotheker für Theoretische und Praktische Ausbildung.

Inga Leo-Gröning studierte Pharmazie in Marburg und erhielt 1994 die Approbation als Apothekerin. Im Folgejahr erstellte sie ihre Diplomarbeit in der Pharmazeutischen Technologie bei Professor Dr. Thomas Kissel und wurde 2000 bei Professor Dr. Ulrich Matern, beide Marburg, im Fach Pharmazeutische Biologie promoviert. Anschließend arbeitete Dr. Leo-Gröning, seit 2003 als Fachapothekerin für Offizinpharmazie, in der Raben-Apotheke in Frankfurt/Main und der Glückauf-Apotheke in Kamp-Lintfort. Derzeit nimmt sie Elternzeit.

 

Anschriften der Verfasser:
Dr. Horst Günter Klar
Hinsbecker Hang 8
45257 Essen

Dr. Inga Leo-Gröning
Kreisstraße 69
61118 Bad Vilbel

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