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Neues Stufenschema für differenzierte Therapie

22.03.1999
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-PharmazieGovi-VerlagASTHMA

Neues Stufenschema für differenzierte Therapie

von Brigitte M. Gensthaler, Menzenschwand

Bereits 1988 und 1994 hat die Deutsche Atemwegsliga Empfehlungen zum Asthma-Management bei Kindern und Erwachsenen herausgegeben. Im Herbst letzten Jahres wurden diese durch ein neues Konsenspapier ersetzt. Was hat sich geändert?

Das neue Schema unterscheidet deutlich zwischen Anfalls- und Dauertherapie der entzündlichen Atemwegserkrankung, die jetzt in vier - vorher drei - Schweregrade eingeteilt wird. Professor Dr. Heinrich Worth vom Klinikum Fürth stellte die Stufentherapie beim Fortbildungsseminar der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg am 13. und 14. März in St. Blasien-Menzenschwand vor.

Bedarfsmedikation

Kurzwirksame inhalative b2-Sympathomimetika sind nach wie vor die wichtigsten Medikamente bei Atemwegsobstruktion und Atemnot. Ist die Anwendung mehrfach täglich nötig, sollte das Grundkonzept der Therapie überprüft werden. Für die Anfallsbehandlung können auch eine Theophyllin-Lösung peroral oder Glucocorticoide parenteral oder peroral gegeben werden.

Dauermedikation

Die Dauermedikation soll die Entzündung langfristig unterdrücken, damit die Symptome kontrollieren und einen günstigen Krankheitsverlauf ermöglichen. Erste Wahl sind inhalative Glucocorticoide, die zwei- bis viermal täglich vor dem Essen appliziert werden. Pulverinhalatoren sind laut Atemwegsliga zu bevorzugen.

Neu im Stufenschema sind langwirksame b2-Sympathomimetika wie Formoterol und Salmeterol, die mit den Steroiden kombiniert werden sollen (siehe auch Seite XX). Keinesfalls können sie Steroide ersetzen, warnte Worth. Die zweimal tägliche Gabe kontrolliert auch nächtliches Asthma (Wirkdauer 8 bis 12 Stunden). Wichtig: Die Wirkung von Formoterol tritt innerhalb weniger Minuten ein. Dennoch ist es nicht für die Anfallsbehandlung zugelassen.

Ebenfalls neu im Schema sind die Leukotrien-Rezeptorantagonisten. In Deutschland ist bislang nur Montelukast zugelassen zur Behandlung der Schweregrade 2 und 3 in Kombination mit inhalativen Corticoiden. In Therapiestudien konnten Antileukotriene die Symptome mildern, die Lungenfunktion bessern und die Lebensqualität steigern. Jedoch sprechen nur 50 bis 60 Prozent der Patienten auf die Wirkstoffe an, erläuterte Worth; hilfreich sind sie vor allem für Menschen mit Anstrengungs- und Aspirin-sensiblem Asthma. Die Antileukotriene helfen, Corticoide zu sparen, können sie aber nicht ersetzen. Worth wies darauf hin, daß die klinischen Erfahrungen noch begrenzt und viele Fragen offen seien. Deshalb wohl auch die zurückhaltende Plazierung der Antileukotriene im Stufenschema.

Theophyllin hat in Deutschland bislang einen relativ hohen Stellenwert wegen seiner bronchodilatierenden und antiinflammatorischen Wirkung. Doch es hat Konkurrenz bekommen durch die langwirksamen b2-Sympathomimetika, ergänzte Worth in der Diskussion. Einig sind sich die Experten, daß zur Dauertherapie nur retardiertes Theophyllin eingesetzt wird.

Orale Glucocorticoide sind in Stufe 4 angezeigt. Initial startet man meist mit 50 mg Prednisolon-Äquivalenten, bei leichteren Fällen mit 25 mg. Bei der Mehrzahl der Patienten genügt eine Erhaltungsdosis von 2,5 bis 10 mg täglich. Bis zu einer oralen Tagesdosis von 20 mg sollen die inhalativen Steroide beibehalten werden.

Wie erreicht man die Minimaldosis? Eine Dosisreduktion ist möglich bei stabilen Patienten, deren Peak-flow-Werte nahe des persönlichen Bestwertes liegen und tageszeitlich nur gering schwanken. Steroide langsam reduzieren! Orale Steroide werden im Bereich der vermuteten Erhaltungsdosis um 1 mg Prednisolon-Äquivalent pro Monat, inhalative Steroide im Abstand von zwei bis drei Monaten um 50 Prozent reduziert. Theophyllin kann abrupt abgesetzt werden.

Keine Therapiepause bei Schwangeren

Schwangere müssen nach den gleichen Regeln behandelt werden, da unkontrolliertes Asthma Mutter und Kind gefährdet. Bei je einem Drittel der Frauen verschlimmert oder bessert sich die Erkrankung oder bleibt gleich. Bei den Steroiden liegen die größten Erfahrungen für Beclometasondipropionat vor, sagte Worth.

Der Schulung widmet die Atemwegsliga ein eigenes Kapitel. Der Patient soll seine Erkrankung verstehen lernen, seine Medikamente kennen und die Therapie dem jeweiligen Schweregrad anpassen können. Die Schulung senkt die Rate an akuten Verschlimmerungen, Notfallbehandlungen und Krankenhausaufenthalten, sagte Worth. Das rechne sich: "Pro 1 DM Schulungskosten sparen wir dem Gesundheitswesen 5 DM".

Literatur:

  1. Wettengel, R., et al., Empfehlungen zur Asthmatherapie bei Kindern und Jugendlichen. Pneumologie 52 (1998) 591 -601.
  2. Kroidl, R., Neue Empfehlungen werten die Asthma-Schulung auf. Forschung und Praxis. Wissenschaftsjournal der Ärzte Zeitung 18, Nr. 273 (1999) 18 - 20.
  3. Schulz, M., et al., Montelukast bereichert die Asthma-Therapie. Pharm.Ztg. 143, Nr. 35 (1998) 2938 - 2944.
  4. Hochhaus, G., et al., Formoterol, ein langwirkender b2-Agonist. Pharm. Ztg. 143, Nr. 50 (1998) 4354 - 4360.
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