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Case Management als sozialer Baustein

15.03.2004
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PHARMAZIE

Case Management als sozialer Baustein

 

von Doris Schmid-Sroka, Augsburg, und Marion Schaefer, Berlin

Die Änderungen im Gesundheitssystem verlangen neue Ansätze in der Patientenbetreuung. Ein viel versprechender Lösungsansatz im Sinne einer optimierten Patientenversorgung ist das Case Management als sozialer Baustein der Pharmazeutischen Betreuung.

Die Zunahme chronisch-degenerativer Erkrankungen und multimorbider Patienten in einer zunehmend älteren Gesellschaft ist eine der größten Herausforderungen für die künftige Patientenversorgung und erfordert gesundheitspolitische Veränderungen.

Entsprechend trat im Januar 2004 das GKV-Modernisierungsgesetz zu Medizinischen Versorgungszentren (§ 95) und zur Integrierten Versorgung (§ 140a ff.) sowie die Preis unabhängige Vergütung für Apotheken in Kraft. Auch wurden erste Verträge zum Hausapothekenmodell geschlossen. Diese Neuerungen bieten den Apothekern zahlreiche Chancen, ihre Kompetenzen zu erweitern, sich neu zu orientieren und positionieren. Besonders Case Management ist ein viel versprechender Lösungsansatz im Sinne einer optimierten Patientenversorgung, wenn das Krankheitsgeschehen und die Belastungen im Umfeld des Patienten komplex sind.

Die stete Verbesserung der Lebensbedingungen, besonders durch die großen Fortschritte in der medizinischen Versorgung, haben den Lebensstandard und die Lebenserwartung deutlich erhöht. Gleichzeitig geht jedoch die Geburtenrate stetig zurück und der Anteil der älteren Menschen in der Bevölkerung nimmt kontinuierlich zu. Zudem werden akute Erkrankungen wie Infektionen immer weiter zurückgedrängt, dagegen nimmt die Zahl chronisch-degenerativer Erkrankungen – oft schon im Kindesalter – und multimorbider Patienten zu. Diese Erkrankungen lassen sich durch eine rein somatisch orientierte Medizin oft nicht aufhalten und sind teilweise von einer starken psychischen und sozialen Komponente begleitet. Das Therapieziel – die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität – wird daher oftmals nicht erreicht. Fehlernährung, Bewegungsmangel, Stress und Umweltfaktoren beeinträchtigen zusätzlich die Gesundheit.

 

Entwicklung von Case Management in den USA und DeutschlandUSA

1863 Frühform im Umfeld der US-amerikanischen Siedlungsbewegung als sozialpflegerischer Dienst der Wohltätigkeitsorganisationen

seit 1900 fester methodischer Bestandteil der US-amerikanischen Sozialarbeit und im Bereich Pflege

seit 1940 Ausweitung der Methode auf den klassischen Bereich der Krankenversorgung (Rehabilitation)

nach 1945 Programme für Kriegsverletzte, Behinderte, Familien

1972 Sozial- und gesundheitspolitische Reformen der US-Regierung: Case-Management-Modelle im Rahmen von Managed-Care-Konzepten

1974 Offizielle Einführung der Bezeichnung „Case Manager“

Deutschland

1990 Übernahme von Konzeptbausteinen des angloamerikanischen Case Management in das deutsche Sozial- und Gesundheitswesen. Modellprojekte im Bereich der hausärztlichen Versorgung, der ambulanten Rehabilitation, in der kommunalen Altenhilfe, an Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

 

Für dieses veränderte Patienten- und Krankheitsspektrum müssen psychologische, soziale, ernährungs- und pflegewissenschaftliche Ansätze die klinisch-medizinische Sicht ergänzen.

WHO definiert Gesundheit umfassend

Bereits seit 1946 definiert die Weltgesundheitsorganisation WHO „Gesundheit“ nicht nur als „körperliches Funktionieren“, sondern als einen Zustand, der das physische, mentale und soziale Wohlbefinden umfasst. Dieses Gesundheitsverständnis fordert von den im Gesundheitswesen Tätigen eine engere Zusammenarbeit, um die einzelnen Elemente der Versorgung – Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege – besser koordinieren und überwachen zu können.

Infolge der knapperen Mittel in der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung steht der Patient immer häufiger auch vor finanziellen und sozialrechtlichen Fragen. Eine stärkere Eigenverantwortung des Patienten im Sinne einer gesundheitsbewussten, das heißt krankheitsvermeidenden Lebensweise, wird hier ebenso vermehrt öffentlich diskutiert wie der Anspruch des Einzelnen auf bestmögliche Behandlung. Aber dann muss der Patient auch befähigt werden, passives Verhalten zu Gunsten eines aktiv-präventiven Gesundheitsverhaltens aufzugeben.

Der soziale Baustein

Die Summe der aufgezeigten Herausforderungen verlangt neue Ansätze in der Patientenbetreuung. Erfolg versprechend ist das Case Management als sozialer Baustein der Pharmazeutischen Betreuung.

Apotheken mit ihrem flächendeckenden Netz, dem niedrig schwelligen Zugang und der traditionell engen und vertrauensvollen Beziehung zum Patienten haben beste Voraussetzungen, den wachsenden Bedürfnissen der „neuen Patienten“ gerecht zu werden. Die Pharmazeutische Betreuung ist ein bereits erprobtes Versorgungssystem. Neben der Beratung zu Wirkungen, Interaktionen und arzneimittelbezogenen Problemen ergänzt der „soziale Baustein“ Case Management die Pharmazeutische Betreuung ideal.

Der Apotheker betreut den Patienten dauerhaft und umfassend, kommuniziert mit ihm und baut Vertrauen auf. Er nimmt besonders chronisch kranke und ältere multimorbide Menschen in ihrem gesamten sozialen Kontext wahr, der eng an Erkrankungen und funktionelle Beeinträchtigungen geknüpft ist.

Case Management als Methode

Die Elemente der Methode Case Management eignen sich ausgezeichnet für die Erweiterung der Pharmazeutischen Betreuung um krankheitsbedingte psychosoziale Aspekte. Case Management bezeichnet eine spezifische Arbeitsweise, die psychosoziale und medizinisch-pflegerische Dienstleistungen für bedürftige Personen koordiniert. Die Methode bietet Betroffenen Hilfe und Orientierung auf dem Weg durch das komplexe Versorgungswesen mit der Vielfalt seiner Instanzen und ermöglicht ihnen einen ungehinderten Zugang zu den benötigten und verfügbaren Dienstleistungen im Gesundheitswesen (Ewers, 1995).

In der Praxis arbeitet Case Management nach einem Phasenmodell. Nachdem geklärt ist, ob der Patient für eine Case-Management-Betreuung infrage kommt, werden die Versorgungsbedürfnisse des Patienten eruiert und ein daran orientierter Versorgungsplan erarbeitet. Einige beispielhaften Fragestellungen:

  • Wie kommt die ältere Frau weiter, die soeben einen ablehnenden Bescheid von der Krankenkasse erhalten hat und den Computerausdruck kaum entziffern, geschweige denn in seinen Konsequenzen interpretieren kann?
  • Wer organisiert die Pflege für den Mann, der seit dem Tod seiner Frau zusehends verwahrlost?
  • Wer fängt die Familie auf, deren schwerstkrankes Kind nach aufopferungsvoller Pflege gestorben ist?

Derartige Fragen tauchten schon immer im Apothekenalltag auf. Systematische Untersuchungen dazu existieren jedoch ebenso wenig wie unterstützende Handlungsanleitungen für den Apotheker, ganz zu schweigen von der öffentlichen Anerkennung dieser für den Patienten so wichtigen Betreuungsleistung.

Hausapothekenmodell

Case Management erfasst wie die Pharmazeutische Betreuung systematisch den Patientenbedarf und reagiert mit entsprechenden Angeboten darauf. Es ergänzt somit das bestehende System sowie das Hausapothekenmodell. Dieses zielt vom Grundsatz her auf eine langfristige und umfassende Pharmazeutische Betreuung ab. Inhaltlich hilft Case Management als sozialer Baustein der Pharmazeutischen Betreuung immer dann weiter, wenn mit den klassischen Elementen der Pharmazeutischen Betreuung an Grenzen erreicht sind.

Die Apotheken sollen jedoch nicht zusätzliche Beratungsstellen werden, sondern vielmehr Wegweiserfunktion übernehmen und die Patienten möglichst rechtzeitig und gezielt an die kompetente Stelle verweisen. Das reduziert externe Risikofaktoren, die den Erfolg einer Medikation gefährden können, setzt allerdings umfangreiches Faktenwissen über die vorhandenen Leistungsanbieter voraus. Zusätzlich zu der pharmazeutischen Kernkompetenz bietet der Case Manager in der Apotheke auch Unterstützung bei psychosozialen und sozialrechtlichen Fragen an. Die Beratung zur Handhabung des Insulin-Pens wird zum Beispiel ergänzt durch Fragen zur Mobilität des Patienten, die sich infolge der Erkrankung verschlechtern kann.

Nutzen für Patient und System

Case Management nützt dem Patienten, dem Gesundheitssystem sowie der Apotheke. Der Patienten erhält eine intensivere fachliche und soziale Zuwendung, was seine Zufriedenheit und Lebensqualität erhöht. Die systematische und kontinuierliche Betreuung gibt Orientierung im Dickicht der Gesundheitsdienstleistungen und fördert die Eigenverantwortung.

Die individuelle Optimierung der Arzneimittelanwendung sowie die intensive pharmazeutische Beratung reduzieren arzneimittelbezogene Probleme. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und entsprechende Folgekosten werden vermieden, das erhöht die Effizienz und Effektivität der Arzneimittelversorgung. Ein kontinuierliches Monitoring der Medikation mit Erstellung von Medikationsprofilen fördert zudem die Compliance.

Der Nutzen für den Apotheker liegt in der erweiterten Beratungskompetenz und der intensivierten Kundenbindung, die auch in Neukundengewinnung über Weiterempfehlung münden kann. Der Apotheker als Case Manager kann zudem künftig eine wichtige Funktion in der sektorenübergreifenden (zum Beispiel ambulant-stationär oder stationär-rehabilitativ) Zusammenarbeit der Leistungserbringer, der Integrierte Versorgung, spielen. Die Apotheke ist der sektorenübergreifende Lotse, der den Patient über die ihm zustehenden und verfügbaren Leistungserbringer informiert und ihn als kontinuierlicher Ansprechpartner begleitet.

Case Management in der Apotheke

Inwieweit sich Apotheker in zukünftigen Modellen der Gesundheitsversorgung als Case Manager engagieren, hängt von einer erfolgreichen Implementierung und Evaluation von Case Management in Apotheken und von der Bereitschaft der Kostenträger ab, das Konzept zu integrieren und honorieren. Eine soeben abgeschlossene Studie hat Case Management in die Apothekenpraxis übertragen, die Durchführbarkeit geprüft, den Bedarf der Patienten erhoben und den Einfluss der Case-Management-Betreuung auf die Zufriedenheit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität gemessen. Die Studienergebnisse werden in Kürze in der PZ veröffentlicht.

Das Potenzial von Case Management kann allerdings nur eine Präsenzapotheke ausschöpfen, da sie im Gegensatz zur Versandapotheke den persönlichen Kontakt zum Patienten hat und sein soziales Umfeld sowie die wichtigen lokalen Hilfestrukturen kennt.

Es wäre wünschenswert, dass die Politik, die ja bei ihren Bemühungen erklärtermaßen den Patienten in den Mittelpunkt stellt, die soziale und systemische Bedeutung der Präsenzapotheke erkennt und stärkt. Im Augenblick scheint allerdings das Gegenteil zu geschehen. Kurzfristige Kostenaspekte haben Vorrang vor langfristig wirksamen sozialen Betreuungsaspekten. Hier muss ein Umdenken stattfinden.

 

Phasenmodell des Case Management
  • Client Identification
    Identifikation von Patienten, die Case Management benötigen: auf psychosozialem, pflegerischem und/oder medizinisch-pharmazeutischem Gebiet.
  • Assessment
    Erfragen der individuellen Versorgungsbedürfnisse des Patienten in allen Bereichen: psychosozial, medizinisch-pharmazeutisch, funktional, finanziell und kulturell-religiös.
  • Development of Service Plan
    Basierend auf den Informationen des Assessments wird in enger Kooperation mit dem Patienten und seinem sozialen Umfeld ein Hilfeplan entwickelt.
  • Implementation of Service Plan
    Umsetzen des Hilfeplans. Hier kommt es zu einem verstärkten Austausch von Case Manager, Patient und Dienstleistungsorganisationen.
  • Monitoring und Reassessment
    Der Case Manager überwacht den Versorgungsverlauf und passt einen eventuell veränderten Bedarf des Patienten der Versorgung an (Qualitätssicherung).
  • Evaluation und Termination
    Bewertung nach Abschluss der Versorgung.

 

Literatur

  • Arnold, M., Lauterbach, K. W, Preuß, K-J., Managed Care: Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte, Schattauer, Stuttgart 1997.
  • CMSA - Case Management Society of America: Standards of Practice for Case Management, CMSA, Little Rock 1995.
  • Ewers, M., Schaeffer, D., Case Management in Theorie und Praxis, Verlag Hans Huber, Bern 2000.
  • Ewers, M., Case Management: Anglo-amerikanische Konzepte und ihre Anwendbarkeit im Rahmen der bundesdeutschen Krankenversorgung, Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe Public Health, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (1996).
  • Hurrelmann, K., Laaser, U., Handbuch Gesundheitswissenschaften, Juventa Verlag, Weinheim, München 1998.
  • Löcherbach, P., Klug, W., Remmel-Faßbender, R., Wendt, W.-R., Case Management: Fall- und Systemsteuerung in Theorie und Praxis, Luchterhand, Neuwied 2002.
  • Neuffer, M., Case Management – alte Fürsorge im neuen Kleid?, Soziale Arbeit 42 (1993) 10 – 15.
  • Schaefer, M., Schulz, M., Basis-Manual Pharmazeutische Betreuung, Govi-Verlag Eschborn 2000.
  • Schaefer, M., Paradigmenwandel in der Pharmazie mit Pharmaceutical Care, Pharm Ztg 139 (1994) 3093 – 3102.
  • Schaefer, M., Umbruch im Gesundheitswesen - Heute über die Konzepte von morgen nachdenken, Pharm. Ztg. 145, (2000) 2431 - 2437
  • Schmid-Sroka, D., Schaefer, M., Case Management: Der Apotheker als Lotse, Pharm Ztg 147 (2002) 4850 – 4856.
  • Schmid-Sroka, D., Die Apotheke als soziale Drehscheibe, DAZ 142 (2002) 1146 – 1152.
  • Schwartz, F. W. et al: Public Health, Urban & Fischer Verlag, München, Jena 2003.
  • Wendt, W.-R., Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, Eine Einführung, Lambertus Verlag, Freiburg im Breisgau 1999.
  • Wendt, W.-R., Unterstützung fallweise. Case Management in der sozialen Arbeit, Lambertus Verlag, Feiburg im Breisgau 1991.

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