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17.11.1997
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Viren als Killer, Räuber und Schmarotzer

Wer Genaueres über das lästige Kribbeln bei Herpes labialis, über die angeblich umstrittene Wirkung von Expektorantien oder über die Tripeltherapie von HIV-Infektionen wissen wollte, kam am vergangenen Wochenende in der Kongreßhalle in Gießen auf seine Kosten. Dort drehte sich nämlich bei der 57. Zentralen Fortbildungsveranstaltung der Akademie für pharmazeutische Fortbildung der Landesapothekerkammer (LAK) Hessen alles um Viruserkrankungen und deren Pharmakotherapie.

Rund 700 Apothekerinnen und Apotheker kamen nach Gießen, um sich fortzubilden. Und das ohne finanzielle Anreize, merkte Heribert Daume, Präsident der LAK Hessen, in seiner Begrüßungsansprache an. Dieser Seitenhieb galt der Vertragsärzteschaft in Hessen. Nach einer neuen Bonusregelung, die die Kassenärztliche Vereinigung und die AOK Hessen ausgehandelt haben, soll die Mitarbeit der Ärzte in Qualitätszirkeln anteilsmäßig belohnt werden. Das Geld hierfür soll aus Ersparnissen am Patienten kommen. Dabei haben Ärzte genauso wie Apotheker durch ihre Berufsordnung den Auftrag zur Fortbildung, stellte Daume klar. "Von Honorierung steht da kein Wort."

Nicht mehr Behandlung von Aids, sondern der HIV-Infektion

"Retroviren sind eigentlich ein Fehler der Evolution." Professor Dr. Theodor Dingermann vom Institut für Pahrmazeutische Biologie der Frankfurter Johann Wolfgang Goethe-Universität spielte damit in Gießen auf die Variabilität der HI-Viren an. Bei jedem Vermehrungszyklus werde der Genomtyp zweimal gewechselt, was auf die hohe Fehlerquote der an der Replikation beteiligten viralen Enzyme zurückzuführen sei. Nicht nur dies, sondern auch die Tatsache, daß die beiden bekannten HIV-Typen 1 und 2 nur etwa zu 50 Prozent in ihrer Erbinformation übereinstimmen und daß darüber hinaus noch verschiedene Subtypen exisitieren, mache die Heilung der HIV-Infektion bis heute unmöglich.

Dennoch gibt es Hoffnung, da die Therapie in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht hat. "Im Prinzip ist jeder Schritt im Vermehrungszyklus des HI-Virus ein mögliches Therapietarget", erklärte Dingermann. Vorstellbar sei es beispielsweise, durch Manipulation von Chemokinrezeptoren das Eindringen des Virus in die Wirtszelle zu verhindern. Man habe nämlich beobachtet, daß Patienten mit Defekten in diesen Rezeptoren nicht infiziert werden. Derzeit setzen Wissenschaftler große Hoffnung in die Idee, das Andocken des Virus durch künstliche Chemokinrezeptoren zu verhindern.

Von der klinischen Anwendung noch entfernt ist laut Dingermann die Inhibition der RNase H, eines viralen Enzyms, das ebenso wie die Reverse Transkriptase an der Umschreibung der viralen RNA in DNA beteiligt ist. Bei der Reversen Transkriptase (RT) ist diese Hemmung bekanntlich bereits erfolgreich geglückt: Der Einsatz von nukleosidischen RT-Inhibitoren wie beispielsweise Zidovudin sowie von nicht-nukleosidischen Hemmstoffen der RT (zum Beispiel Nevirapin) ist heute fester Bestandteil der Standard-HIV-Kombitherapie.

Zukunftsmusik ist dagegen die Integration des viralen Genoms in das Zellgenom zu verhindern. Vorstellbar sei der Einsatz von Ribozymen oder Antisense Molekülen, um die Codierung bestimmter zur Integration erforderlicher Proteine zu verhindern. Ebenfalls noch weit von einer möglichen Einführung entfernt seien Ansätze, die die Ausknospung neuer Viruspartikel aus den infizierten Zellen verhindern, so Dingermann.

Als entscheidenden Durchbruch in der modernen HIV-Therapie wertete Dingermann die Einführung der Protease-Inhibitoren (Indinavir et cetera), die durch Hemmung der viralen Protease die Bildung neuer infektiöser Viruspartikel verhindern. Therapie der Wahl ist heute bekanntlich die Dreierkombination aus zwei nukleosidischen RT-Inhibitoren und einem Protease-Inhibitor oder einem nicht-nukleosidischen RT-Inhibitor. Durch die Dreierkombination verringere sich die Wahrscheinlichkeit von Resistenzentwicklungen auf 1x10-12, verdeutlichte Dingermann (zum Vergleich: bei einer Monotherapie liegt das Resistenzrisiko bei 1x10-4, bei einer Zweierkombination bei 1x10-8).

Hepatitiden: Therapie nur in Ansätzen vorhanden

"Arzneimittel haben in der Behandlung viraler Hepatitiden in der Vergangenheit nur eine sehr geringe Rolle gespielt, dafür aber bei ihrer Verbreitung". Professor Dr. Axel Holstege von der Medizinischen Klinik I des Klinikums Landshut referierte in Gießen die Pathologie und Therapiemöglichkeiten viraler Lebererkrankungen. Er konzentrierte sich auf die Hepatitis A, B und C. Sie unterscheiden sich vor allem in ihren Übertragungswegen, ihrer Chronizität sowie im Vorhandensein von Vorbeugungs- und Behandlungsansätzen.

Die wichtigsten Charakteristika in Stichworten: Hepatitis A ist ein RNA-Virus, die Übertragung erfolgt fäkal-oral, es gibt ausschließlich akute Verläufe und keine therapeutischen Möglichkeiten, dafür sind aber aktive und passive Vakzine vorhanden. Hepatitis B ist ein DNA-Virus mit überwiegend parenteraler Übertragung, der Verlauf ist zumeist akut und relativ selten (5 bis 10 Prozent) chronisch, eine antivirale Therapie mit alpha-Interferonen sowie passive und aktive Vakzine sind vorhanden. Die Hepatitis C ist ein RNA-Virus. Die Übertragung erfolgt über Blut und Blutprodukte, der Verlauf ist in 50 bis 80 Prozent chronisch, eine Therapie mit Interferonen steht zur Verfügung, Vakzinen dagegen nicht.

Herpes: lokale Virustatika in der Regel überflüssig

"Therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung von Herpesinfektionen sind durchaus vorhanden. Die Frage ist nur, ob lokal anwendbare Virustatika daran einen Anteil haben." Nach Einschätzung von Professor Dr. Sawko Wassilew von der Städtischen Krankenanstalt Lutherpfalz in Krefeld ist dies eher nicht der Fall. Er berichtete über Krankheitsverlauf und Therapieansätze bei Herpes-simplex- (H. labialis, H. genitalis) und Herpes-zoster-Erkrankungen (Windpocken, Gürtelrose et cetera). Nach seiner Überzeugung spielen Virustatika dabei jeweils nur systemisch angewandt eine Rolle.

Zur lokalen Behandlung etwa bei H. labialis propagiert Wassilew im nässenden Stadium feuchte antiseptische Umschläge/Lösungen, anschließend Antiseptika-haltige Cremes (beispielsweise mit Chlorhexidindigluconat) und im nachfolgenden Krustenstadium entsprechende Salben. "Es gibt keinen Beweis, daß lokal angewandte Virustatika wie Tromantadin, Aciclovir, Foscarnet oder Idoxuridin wirksamer wären als irgendeine andere Substanz", monierte er. Eine Ausnahme bildet nach seinen Worten offenbar Penciclovir, mit dem in einer neueren Studie H.-labialis-Symptome wie Schmerzen und Juckreiz statistisch signifikant von 4,4 auf 3,8 Tage verkürzt werden konnten.

Eine optimistische Prognose gab Wassilew im Hinblick auf den bei manchen Patienten obligatorischen "Urlaubsherpes". Man könne diesen mit nahezu 100prozentiger Sicherheit verhindern, wenn bereits drei Tage vor Urlaubsantritt bis zum Urlaubsende durchgehend eine perorale Aciclovirprophylaxe (zweimal 400mg/d) durchgeführt werde.

Auch beim H. genitalis schätzt Wassilew die virustatische Lokaltherapie "als völlig unwirksam" ein und propagiert stattdessen die perorale Therapie beispielsweise mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir. Im Hinblick auf Dosierschema und -höhe müsse man sehr genau unterscheiden, ob es sich um eine Primärinfektion handele, um eine Rezidivbehandlung oder um eine virustatische Erregersuppression (Langzeitbehandlung).

Vor allem beim H. genitalis sei eine umfassende Aufklärung der Patienten notwendig, betone Wassilew. Umfragen zufolge wüßten rund 70 Prozent der Betroffenen nichts von ihrer Infektion. Dies sei umso gefährlicher, weil knapp drei Viertel der Infizierten asymptomatisch Viren ausscheiden und so für rund 95 Prozent der Neuinfektionen verantwortlich sind. Bei schwangeren H.-genitalis-Patientinnen wird laut Wassilew, um eine Ansteckung des Kindes zu verhindern, ab drei Tagen vor der Geburt eine systemische Aciclovirprophylaxe durchgeführt. Eine vorbeugende oder eine therapeutische Vakzine gegen H.genitalis ist nach seinen Worten derzeit nicht in Sicht.

Im Hinblick auf Herpes zoster räumte Wassilew mit Vorurteilen auf: "Zoster-Primärinfektionen gibt es in jedem Alter, und betroffen sind nicht immer nur Immunsupprimierte". Bezüglich der Therapie zog Wassilew eine klare Altersgrenze: Immunkompetente Patienten unter 50 Jahren benötigen wegen Selbstheilung der Erkrankung in der Regel keine systemische Behandlung (lokal bei Bedarf wie bei H. labialis). Bei Patienten über 50 plädiert Wassilew dagegen für eine frühzeitige systemische Virustatikatherapie ("im Zweifel auch schon bei Verdacht"), da das Auftreten und Ausmaß chronischer Schmerzen abhängig vom Alter und von der Schwere des Initialschmerzes seien. Bei der Gefahr ophthalmischer Komplikationen müsse in jedem Lebensalter behandelt werden, betonte er und forderte für möglichst frühzeitige Therapieentscheidungen bessere Diagnosemöglichkeiten bereits im Prodromalstadium des herpes zoster.

PZ-Artikel von Bettina Neuse-Schwarz und Elke Wolf, Gießen

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