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Lipödem

Schmerzhaftes Fett

Seit Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) die Fettabsaugung bei Lipödem im Alleingang am Gemeinsamen Bundesausschuss vorbei erstattungsfähig machen wollte, ist zumindest der Name dieser zuvor wenig bekannten Erkrankung vielen Menschen geläufig. Doch was verbirgt sich genau hinter diesem Begriff und welche Therapieoptionen gibt es außer der Liposuktion?
Christina Hohmann-Jeddi
26.04.2019
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Beim Lipödem handelt es sich um eine krankhafte Fettverteilungsstörung, die zu einer starken Hypertrophie der Adipozyten in den unteren Extremitäten und somit zu im Verhältnis zum restlichen Körper überproportional dicken Beinen führt. Betroffen sind fast ausschließlich Frauen. Schätzungen zufolge haben etwa 10 Prozent der erwachsenen Frauen ein Lipödem. Obwohl die Erkrankung somit relativ häufig ist und auch schon seit 1951 klinische Kriterien zur Diagnose existieren, wird sie immer noch relativ selten erkannt. In einem Übersichtsartikel im Fachjournal »PRS Global Open« sprechen die Autoren Dr. Donald Buck und Dr. Karen Herbst von einer häufigen Erkrankung, die häufig mit falschen Vorstellungen verbunden ist.

So wird das Lipödem oft fälschlicherweise mit lebensstilbedingter Adipositas gleichgesetzt. Obwohl ein Teil der Frauen auch adipös ist, handelt es sich beim Lipödem um eine eigene Diagnose, betonen die beiden Chirurgen. Anders als bei der Adipositas reagiert die Fettzellen-Hypertrophie weder auf eine Kalorienrestriktion noch auf Lebensstilveränderungen oder bariatrische Chirurgie. Zum Teil verschlechtern sich die Beschwerden unter diesen Stressoren sogar noch. Auch das deutliche Missverhältnis zwischen der Menge des Fettgewebes in den Beinen und am restlichen Körper spreche gegen eine Adipositas, die in der Regel generalisiert ist.

Ursachen sind unklar

Das Lipödem wird auch häufig mit einem Lymphödem verwechselt, also einer Flüssigkeitsansammlung, die auf einer Störung des Lymphgefäßsystems beruht. Das Lymphsystem ist aber zumindest in frühen Phasen der Erkrankung nicht gestört, sondern arbeitet auf Hochtouren. Erst in späteren Erkrankungsstadien nimmt das Lymphsystem aufgrund der Überlastung Schaden.

Bis jetzt ist noch mehr oder weniger unklar, warum und wie ein Lipödem entsteht. Es wird eine Beteiligung der Sexualhormone und der Gene vermutet, da die Erkrankung häufig in Phasen von hormoneller Veränderung wie Pubertät oder Schwangerschaft erstmals auftritt und zudem in manchen Familien häufiger vorkommt als in anderen. Von der Pathologie ist bisher nur bekannt, dass es zu einer Vergrößerung und Vermehrung der Fettzellen im Unterhautfettgewebe der unteren Extremitäten kommt und gleichzeitig das Interstitium und die Gewebeflüssigkeit zunehmen. Das Lymphsystem wird nach und nach überlastet, weshalb es zu Wassereinlagerungen kommt. Zusätzlich verändert sich auch das subdermale Geflecht aus Kapillaren und Nerven, was erklärt, warum betroffene Frauen eine erhöhte Neigung zu blauen Flecken haben.

Das Lipödem wird anhand der charakteristischen klinischen Symptome diagnostiziert: Es ist gekennzeichnet durch vermehrtes Fettgewebe, das symmetrisch an beiden Beinen vorkommt, wobei typischerweise die Füße ausgespart sind. Bei einem Drittel der Frauen sind in späteren Stadien auch die Arme betroffen. Das Fettgewebe fühlt sich beim Abtasten körnig an und ist ausgesprochen empfindlich gegenüber Berührung oder Druck. Schmerzen können durch Berühren oder auch spontan im Gewebe auftreten. Zudem entwickeln sich leicht blaue Flecken an den Extremitäten und die Patientinnen neigen zu Teleangiektasien (sichtbar erweiterte Kapillaren der Haut). Die Erkrankung verläuft in der Regel progressiv und kann daher auch in verschiedene Stadien unterteilt werden. In Stadium 1 ist die Subcutis erweitert und die Hautoberfläche glatt, im zweiten Stadium ist die Hautoberfläche uneben, es sind knotige Fettablagerungen zu erkennen. Diese nehmen in Stadium 3 stark zu, sodass die Konturen der Schenkel und der Knie deformiert sind.

Die Erkrankung ist nicht nur schmerzhaft, sondern auch psychisch sehr belastend. Viele Frauen schämen sich für ihr Aussehen und leiden unter der Missbilligung der Umwelt. Tun können sie selbst nicht viel, da das Fett weder durch vermehrten Sport noch kalorienreduzierte Diäten abnimmt. Eine ursächliche Therapie gibt es beim Lipödem nicht, lediglich die Symptome wie Schmerzen und Wassereinlagerungen können behandelt werden. Laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (2015) wird die Erkrankung in erster Linie konservativ therapiert. Als Maßnahmen kommen Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainage, Hautpflege und Bewegungstherapie zum Einsatz. Wer Übergewicht hat, sollte dieses abbauen. Durch diese Maßnahmen lassen sich zwar die Symp­tome lindern, das Fettgewebe in den Extremitäten bleibt jedoch erhalten.

Wenn trotz einer konsequent durchgeführten konservativen Therapie weiterhin Beschwerden bestehen, kann eine Liposuktion angezeigt sein, heißt es in der Leitlinie. Dabei werden der Patientin unter Narkose mehrere Liter Fett abgesaugt. Meist sind mehrere Sitzungen nötig. Dabei ist ein spezielles, besonders schonendes Verfahren anzuwenden, um die Lymphgefäße zu schützen. Die Ergebnisse der Liposuktion sind der Leitlinie zufolge gut: Spontanschmerz, Druckschmerz, Ödem und Hämatomneigung verbessern sich signifikant – über Jahre hinweg. Die konservative Therapie kann zurückgefahren werden oder ist zum Teil gar nicht mehr nötig. Die Krankenkassen übernahmen die Kosten der teuren Eingriffe wegen mangelnder Evidenz bislang aber nicht regelhaft, sondern nur in Einzelfällen. Seit einem Urteil aus dem Jahr 2018 war auch dies nicht mehr möglich.

Streit um Liposuktion

Bundesgesundheitsminister Spahn wollte dies ändern und forderte Anfang des Jahres, dass die Liposuktion bei Lip­ödem Kassenleistung werden sollte. Mit einem Ergänzungsantrag zum Terminservice- und Versorgungsgesetz wollte er sein Ministerium dazu ermächtigen, Behandlungs- oder Untersuchungsmethoden unabhängig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufzunehmen. Dieser Antrag wurde zwar nicht in das Gesetz mit aufgenommen, der G-BA machte aber aufgrund des Drucks des Ministers im Februar den Vorschlag, dass Patientinnen mit Lip­ödem im Stadium 3 ab Januar 2020 zunächst befristet bis 2024 zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden können.

Zudem gab der G-BA eine Erprobungsstudie zum Nutzen der Liposuktion in Auftrag. Das Zentrum für Klinische Studien der Universität Köln soll gemeinsam mit der Hautklinik des Klinikums Darmstadt die Studie wissenschaftlich betreuen, teilte der G-BA mit. Die Studie soll prüfen, welchen Vorteil die Liposuktion bei Lipödem im Vergleich zu einer alleinigen nicht operativen Behandlung hat. Zudem sollen Risiken und mögliche Komplikationen der Methode untersucht werden.

Der G-BA geht davon aus, dass die Studie zu Beginn des Jahres 202 starten wird. Teilnehmen können erwachsene Patientinnen mit einem Lipödem der Beine im Stadium 1, 2 oder 3, deren Beschwerden eine konservative Behandlung nicht ausreichend lindert. Ausschlussgründe sind eine allgemeine Adipositas, andere ödemverursachende Erkrankungen, Fettverteilungsstörungen anderer Genese sowie die Ablehnung der Patientin, konservativ behandelt zu werden.

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