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Allergie und Intoleranz

Wenn Essen krank macht

Glutenfreies Backwerk und lactosefreie Milch stehen heute schon in fast jedem Supermarkt. Tatsächlich ist die Zahl der Menschen, die bestimmte Bestandteile von Nahrungsmitteln nicht vertragen, in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen.
Clara Wildenrath
08.09.2019
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Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfall: Mindestens jeder fünfte Bundesbürger leidet nach dem Verzehr bestimmter Lebensmittel an Beschwerden. Längst nicht immer steckt eine Allergie dahinter, auch wenn viele Betroffene das glauben.

Der Begriff Nahrungsmittelunverträglichkeiten umfasst alle Formen von pathologischen Reaktionen auf die Einnahme eines Lebensmittels. Nur bei einem relativ kleinen Teil davon ist das Immunsystem der Schuldige: Eine echte Nahrungsmittelallergie liegt bei 2 bis 4 Prozent der Erwachsenen und bei bis zu 7 Prozent der Kinder vor. Meist handelt es sich um IgE-vermittelte Reaktionen vom Sofort-Typ (Typ-I-Allergie). Typische Auslöser sind beispielsweise Hühnereiweiß, Kuhmilch, Nüsse, Soja oder Krustentiere. Immer häufiger sind auch Kreuzallergien die Ursache einer Nahrungsmittelunverträglichkeit. So reagieren etwa 60 Prozent aller Menschen mit einer Allergie auf Birkenpollen auch auf Äpfel, weil sich die verantwortlichen Allergene ähneln.

Viel verbreiteter als Nahrungsmittelallergien sind Intoleranzen, die ohne Beteiligung des Immunsystems ablaufen. Auch ihre Inzidenz nimmt nach Ansicht vieler Experten zu – möglicherweise aufgrund der gestiegenen Aufnahme von bestimmten Lebensmittelkomponenten und Zusatzstoffen. Eine häufige Ursache ist eine Maldigestion aufgrund eines Enzymmangels, zum Beispiel bei der Lactose-Intoleranz.

Meeresfrüchte sind für die einen ein Leckerbissen, für die anderen ein Allergieauslöser. / Foto: Adobe Stock/EdNurg
Bei Menschen mit einer immunvermittelten Allergie kann schon eine einzige Nuss Beschwerden auslösen. / Foto: Adobe Stock/kodbanker

Bei pseudoallergischen Reaktionen ähneln die Symptome einer Allergie; klassische Allergietests und der IgE-Nachweis bleiben jedoch negativ. Dies ist beispielsweise bei einer Histamin- oder Glutamat-Unverträglichkeit der Fall. Auch psychosomatische Ursachen können zu einer Intoleranz führen, etwa eine starke Abneigung gegen bestimmte Lebensmittel.

Toxische Reaktionen gehören medizinisch gesehen ebenfalls zu den Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Sie werden durch verunreinigte oder verdorbene Speisen hervorgerufen und treten deshalb in der Regel nicht wiederholt auf.

Allergie oder Intoleranz

Neben der Ätiologie gibt es noch einen weiteren grundlegenden Unterschied zwischen Allergien und Intoleranzen. Während Allergiker schon auf Spuren des auslösenden Stoffs reagieren und konsequent jede Aufnahme vermeiden müssen, vertragen die meisten Menschen mit einer Intoleranz zumindest geringe Mengen des problematischen Nahrungsmittels. Zudem macht sich eine Allergie in der Regel schneller und heftiger bemerkbar.

Typische Zeichen einer allergischen Reaktion können Gaumenjucken, Zungenschwellung, Juckreiz, Quincke-Ödem oder Urticaria (Nesselsucht) sein. Im Extremfall kommt es zum anaphylaktischen Schock. Bei einer Intoleranz stehen dagegen meist eher Verdauungsbeschwerden wie Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall und Übelkeit im Vordergrund. Extraintestinale Symptome wie Hautausschläge, Kopfschmerzen oder Schweißausbrüche können aber ebenfalls vorkommen.

Um den Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit zu konkretisieren, hilft ein Ernährungstagebuch. Darin trägt der Betroffene genau ein, was er wann gegessen hat und welche Beschwerden auftraten. Gibt es Anhaltspunkte für eine Allergie, kann der Arzt durch einen Hauttest (Prick-, Scratch- oder Epikutantest) mit verschiedenen Lebensmittelextrakten den oder die Auslöser identifizieren. Hinweise auf eine Sensibilisierung geben außerdem der Gesamt-IgE-Gehalt und die allergenspezifischen Antikörper im Blutserum. Zur Überprüfung wird dann meist eine Eliminationsdiät verordnet, eventuell mit einem anschließenden Provokationsversuch unter ärztlicher Aufsicht.

Nicht-allergische Nahrungsmittelintoleranzen sind oft schwieriger zu diagnostizieren. Durch den Wasserstoff-Atemtest (H2-Atemtest, Kasten) kann eine Unverträglichkeit von Lactose, Fructose oder Sorbit aufgedeckt werden. Ansonsten gibt es bislang keine Testverfahren, die eine nicht-allergische Reaktion auf bestimmte Nahrungsbestandteile eindeutig nachweisen. Wichtigste diagnostische Hilfsmittel sind das Ernährungstagebuch und eine Eliminationsdiät. Differenzialdiagnostisch gilt es zum Beispiel, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung und ein Reizdarmsyndrom abzugrenzen.

Bauchgrimmen durch Milchzucker

Die weltweit am häufigsten vorkommende Nahrungsmittelunverträglichkeit ist die Lactose-Intoleranz oder -maldigestion. In Deutschland leiden nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) etwa 15 Prozent der Bevölkerung darunter, global bis zu 75 Prozent.

Ursache ist eine verringerte Aktivität des Enzyms Lactase, das den Milchzucker in seine Einzelbestandteile, die Monosaccharide Glucose und Galactose, spaltet. Ohne diese Verdauungsleistung kann die Lactose nicht über die Darmschleimhaut ins Blut aufgenommen werden und wandert in den Dickdarm. Dort wird sie von Bakterien unter Bildung von Kohlendioxid, Wasserstoff, Methan und kurzkettigen Fettsäuren metabolisiert.

Typische Folgen sind Blähungen, Krämpfe oder Durchfall. In der Regel bleiben die Beschwerden auf den Darmtrakt beschränkt – Hauterscheinungen oder Atemprobleme nach dem Genuss von Milchprodukten gehen fast immer auf eine andere Ursache zurück.

Nur sehr selten liegt eine angeborene vollständige Lactase-Defizienz (Agalactasie) vor. Häufiger ist ein genetisch bedingtes Nachlassen der Enzymaktivität mit zunehmendem Alter. Meist tolerieren die Betroffenen geringe Lactose-Mengen. Gelegentlich tritt auch ein sekundärer Lactase-Mangel infolge einer anderen Erkrankung auf. Das kann zum Beispiel nach einer Gastroenteritis, bei Zöliakie, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Alkoholabusus oder Hyperthyreose der Fall sein. Nach einer erfolgreichen Therapie der Grunderkrankung bessert sich meist auch die Lactoseverwertung wieder.

Nachweisbar ist die Lactose-Intoleranz durch einen H2-Atemtest (Kasten). Der gelegentlich empfohlene Gentest aus dem Blutserum ist nur bedingt aussagekräftig: Zum einen bleibt er bei einem sekundären Lactase-Mangel negativ, zum anderen bekommen nicht alle Menschen mit einer nachgewiesenen Genveränderung auch tatsächlich Beschwerden nach dem Genuss von Milchprodukten. Ein anderer Test auf Lactose-Intoleranz, der auf der Messung des Blutzuckerspiegels nach der Einnahme einer Lactase-Lösung beruht, gilt als ungenau und wird heute von den Fachgesellschaften nicht mehr empfohlen.

Nicht alle Milchprodukte sind unverträglich

Ab welcher Lactose-Menge die Verdauung Probleme macht, ist individuell sehr unterschiedlich. Aufschluss über den Milchzuckergehalt von Milchprodukten gibt ein Blick auf die Nährwerttabelle. Sofern keine anderen Zuckerstoffe zugesetzt wurden, entspricht der Anteil an Kohlenhydraten dem von Lactose.

Trinkmilch enthält etwa 5 g pro 100 ml – egal, von welcher Tierart die Milch stammt. Mit zunehmendem Verarbeitungsgrad sinkt der Anteil der Lactose. Butter und Hartkäse enthalten meist weniger als 3 g pro 100 g und werden von den meisten Menschen mit Lactose-Intoleranz vertragen. Für Käse gilt: Je reifer, desto lactoseärmer. Bei Joghurt variiert der Milchzuckergehalt je nach Herstellungsverfahren und liegt meist zwischen 4 und 8 g pro 100 g. Wie Studien belegen, hängt seine Verträglichkeit aber vor allem davon ab, ob er relevante Mengen an lebenden Milchsäurebakterien enthält. Diese scheinen die Verdaulichkeit der Lactose zu steigern.

Versteckter Milchzucker findet sich darüber hinaus häufig in Wurst und vielen Fertigprodukten, zum Beispiel in Form von zugesetztem Molkepulver. Sogenannte lactosefreie Milchprodukte haben einen Lactosegehalt unter 0,1 g/100 ml und werden in der Regel durch Zusatz von Lactase erzeugt.

Durch eine lactosearme Diät bekommen Betroffene ihre Beschwerden in der Regel gut in den Griff. Zu Beginn empfiehlt sich das Weglassen sämtlicher milchzuckerhaltiger Lebensmittel. Nach dieser Karenzphase kann man ausprobieren, ob die Symptome nach dem Genuss von Hartkäse oder probiotischem Joghurt erneut auftreten. Lässt sich die Aufnahme von relevanten Milchzuckermengen, zum Beispiel bei einer Einladung oder einem Restaurantbesuch, nicht vermeiden, helfen Lactase-Präparate aus der Apotheke.

Zu beachten ist bei einer lactosearmen Diät jedoch, dass Milchprodukte in unseren Breiten zu den Hauptlieferanten von Calcium zählen. Damit es nicht zu einer Unterversorgung kommt, sollte man alternative Calciumquellen verstärkt in seinen Speiseplan einbauen. Das sind zum Beispiel calciumreiche Mineralwässer, Haselnüsse und Gemüse wie Brokkoli, Spinat oder Grünkohl.

Transporter-Störung verleidet Obstgenuss

Die Unverträglichkeit von Fruchtzucker beruht in der Regel nicht auf einer Maldigestion, sondern auf einer Malabsorption – einer mangelnden Aufnahme über die Darmschleimhaut. Verantwortlich dafür ist das Transporterprotein GLUT-5 in den Enterozyten des Dünndarms. Ist es nicht in ausreichender Menge vorhanden oder nur eingeschränkt funktionsfähig, gelangt Fructose fälschlicherweise in den Dickdarm. Dort wird das Monosaccharid von Bakterien abgebaut, was zu den typischen Symptomen wie Blähungen, Bauchschmerzen und Übelkeit führen kann. Diagnostiziert wird die Malabsorption durch einen H2-Atemtest.

Die selten auftretende hereditäre Fructose-Intoleranz ist dagegen die Folge eines angeborenen Mangels des Enzyms Fructose-1-Phosphat-Aldolase. Dadurch wird Fruchtzucker nicht abgebaut und reichert sich in der Leber an. Die Inzidenz wird auf 1 : 20.000 bis 1 : 130.000 geschätzt. Meist treten die Beschwerden erstmals im Säuglingsalter beim Übergang auf Beikost auf. Sie reichen von Verdauungsbeschwerden bis hin zu lebensbedrohlichen Vergiftungserscheinungen. Die Betroffenen müssen sich ihr Leben lang konsequent fructosefrei ernähren.

Menschen mit einer Fructose-Malabsorption vertragen dagegen geringe Mengen an Fruchtzucker. Da die Produktion von GLUT-5 abhängig von der angebotenen Fructose-Menge erfolgt, wird ein kompletter Verzicht auch nicht empfohlen, da sonst die Absorptionsfähigkeit völlig verlorengehen könnte.

Wissenschaftliche Studien in verschiedenen Ländern zeigen, dass ab einer Aufnahme von 25 g Fruchtzucker bei etwa jedem Dritten die Kapazitätsgrenze der intestinalen Transportsysteme erreicht ist. Bei wiederum etwa einem Drittel kommt es dadurch zu den typischen Symptomen.

Einen hohen Fruchtzuckergehalt haben beispielsweise Äpfel, Birnen und Trauben sowie die entsprechenden Fruchtsäfte. Auch in Haushaltszucker (Saccharose), Honig, Invertzucker und dem Polysaccharid Inulin ist Fructose enthalten. Die gleichzeitige Aufnahme von Glucose kann die Resorption von Fructose steigern. Bananen, Orangen und Mandarinen sind aus diesem Grund relativ verträgliche Obstsorten, da sie ein günstigeres Verhältnis von Fructose zu Glucose aufweisen. Fructose wird zudem leichter aufgenommen, wenn sie zusammen mit fett- und proteinreichen Speisen verzehrt wird, da diese die Darmpassagezeit verlängern.

Sorbit-Intoleranz

Häufig vertragen Menschen mit einer Fructose-Malabsorption auch kein Sorbit, da beide Stoffe zum Teil über die gleichen Transportproteine aufgenommen werden. Eine Sorbit-Intoleranz kann jedoch auch isoliert auftreten. Nachgewiesen wird sie ebenfalls durch einen H2-Atemtest.

Der Zuckeralkohol Sorbit wird vielen industriell hergestellten Nahrungsmitteln als Süßungs- oder Feuchthaltemittel zugesetzt. In der Zutatenliste verbirgt er sich hinter der Bezeichnung E420. Relativ große Mengen finden sich in der Natur beispielsweise in Trockenfrüchten, Pflaumen, Pfirsichen und Birnen. Beeren- und Zitrusfrüchte enthalten dagegen wenig Sorbit. Betroffene sollten auch andere Zuckeralkohole wie Mannit, Xylit und Isomalt meiden.

Gluten unter Generalverdacht

Die glutenfreie Ernährung hat sich in den letzten Jahren zunehmend zu einem Hype entwickelt. Viele Menschen versprechen sich dadurch eine allgemein bessere Gesundheit, Gewichtsreduktion oder reinere Haut. Medizinisch notwendig ist die Kosteinschränkung jedoch selten.

An einer nachgewiesenen Zöliakie leiden etwa 0,3 Prozent der Bevölkerung. Dabei handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Dünndarmerkrankung, die infolge einer fehlgerichteten Immunantwort auf das Klebereiweiß Gluten entsteht. Sie weist sowohl Merkmale einer Allergie als auch einer Autoimmunerkrankung auf. Durch glutenhaltige Getreide wie Weizen, Dinkel, Hafer, Gerste oder Roggen kommt es bei den Betroffenen zu einer Zerstörung der Darmzotten, was zu einer Maldigestion und zu systemischen Komplikationen führen kann. Mögliche Symptome sind Bauchschmerzen und chronische Durchfälle, aber auch Gewichtsverlust, Müdigkeit, Depressionen und Wachstumsstörungen bei Kindern.

Ein höheres Erkrankungsrisiko von bis zu 15 Prozent besteht, wenn nahe Verwandte von Zöliakie betroffen sind, sowie für Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Typ-1-Diabetes oder Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Schilddrüsenentzündung). Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis Zöliakie-spezifischer IgA-Antikörper gegen Endomysium (Bindegewebsschicht um Muskelfasern) oder das darin enthaltene relevante Antigen Gewebe-Transglutaminase sowie durch eine Dünndarmbiopsie. Blut-Schnelltests und Stuhlantikörpertests werden aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität nicht empfohlen.

Von der Zöliakie abzugrenzen ist die IgE-vermittelte Weizenallergie, die durch unterschiedliche Eiweißbestandteile ausgelöst werden kann – etwa Gluten, Weizen-Albumin oder Globulin. Eine relativ neue Sonderform ist die weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie (wheat dependent excercise induced anaphylaxis, WDEIA). Hier treten die Beschwerden, die bis zu einem lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock reichen können, nach dem Verzehr von Weizen in Kombination mit Triggerfaktoren wie Sport, Alkohol oder Arzneimitteln auf.

Keine Diät ohne Diagnose

Viel verbreiteter als diese medizinisch klar definierten Krankheiten ist die sogenannte Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Gluten/Weizensensitivität (non-celiac gluten sensitivity, NCGS).Nach eigener Einschätzung leiden bis zu 13 Prozent der Bevölkerung darunter. Unklar ist bislang aber, welcher Inhaltsstoff des Weizens der Trigger für die beobachteten gastrointestinalen und teilweise auch systemischen Beschwerden ist. Neben Gluten kommen als Auslöser Fructane, Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) und sogenannte FODMAP (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole; siehe Kasten) infrage. Zudem wurden in Studien signifikante Unterschiede des Darmmikrobioms zwischen Patienten mit Glutensensitivität und Kontrollprobanden festgestellt. Valide NCGS-Nachweiskriterien fehlen aber.

Die Diagnose erfolgt bei einer weizenabhängigen klinischen Symptomatik mittels Ausschlussverfahren. Als möglicher Pathomechanismus wird eine gestörte Darmbarriere diskutiert, die eine systemische Immunaktivierung auslösen könnte.

Während bei einer nachgewiesenen Zöliakie eine lebenslange glutenfreie Kost erforderlich ist, kann bei einer vermuteten Glutensensitivität schon der Verzicht auf Weizen und andere stark glutenhaltige Lebensmittel die Beschwerden lindern. Als Alternative zu den heimischen Getreidesorten bieten sich beispielsweise Hirse, Mais, Reis, Amarant und Quinoa an.

Die Ernährungswissenschaftler sind sich jedoch einig, dass eine medizinisch nicht begründete glutenfreie Kost erhebliche Nachteile bringen kann. Durch die veränderte Ballaststoffzusammensetzung steigt das Risiko von Obstipation, Fettstoffwechselstörungen und bakterieller Fehlbesiedlung des Darms. Dazu kommen oft deutliche Mehrkosten für glutenfreie Produkte sowie eine potenziell höhere Schwermetallbelastung. Und: Eine »selbstverordnete« Gluten-Karenz kann die Diagnose einer Zöliakie verschleiern.

Hautreaktionen – und doch keine Allergie?

Die Beschwerden bei einer Pseudoallergie ähneln denen einer Allergie, ohne dass allergiespezifische IgE-Antikörper im Blut nachgewiesen werden können. Auch die klassischen Hauttests bleiben negativ. Dennoch kommt es zu einer aktiven Mediatorfreisetzung.

Häufige Auslöser einer pseudoallergischen Reaktion auf Nahrungsmittel sind Zusatzstoffe wie Farb- und Konservierungsstoffe, Antioxidanzien oder Geschmacksverstärker. Aber auch natürliche Inhaltsstoffe wie Aromen oder Salicylate können Hautausschläge, Herzrasen oder Atembeschwerden provozieren. Bekanntestes Beispiel einer Pseudoallergie ist das sogenannte Chinarestaurant-Syndrom, das auf einer Überempfindlichkeit gegenüber Mononatriumglutamat beruht. Dieses wird in asiatischen Speisen gerne als Geschmacksverstärker eingesetzt, ist aber auch in vielen Gewürzmischungen, Trockensuppen, Salatdressings und anderen Fertigprodukten enthalten.

Auch die Symptome einer Histamin-Intoleranz lassen eine Allergie vermuten. Ursache ist in diesem Fall aber ein Enzymmangel. Histamin entsteht als biogenes Amin durch Decarboxylierung aus der Aminosäure Histidin und ist als Mediator allergischer Reaktionen bekannt. Normalerweise wird es durch das Enzym Diaminooxidase (DAO) im Dünndarm rasch abgebaut. Ist dieses nicht ausreichend vorhanden oder zum Beispiel durch einen genetischen Polymorphismus nur eingeschränkt funktionsfähig, führt das mit der Nahrung aufgenommene Histamin im Körper zu allergieähnlichen Symptomen, zum Beispiel Hautrötungen, Juckreiz, Hitzewallungen, Kopfschmerzen und gastrointestinalen Beschwerden. Betroffen ist etwa 1 Prozent der Bevölkerung, überwiegend Frauen im mittleren Lebensalter.

Besonders histaminreiche Lebensmittel sind beispielsweise Käse, Rotwein, Fisch und Sauerkraut. Generell steigt der Histamin-Gehalt durch Reifungs- und Fermentierungsprozesse. Da andere biogene Amine und Alkohol den Histamin-Abbau über die DAO kompetitiv hemmen, können diese die Beschwerden verstärken. Auch Medikamente, die die Histamin-Freisetzung fördern oder die DAO-Aktivität mindern, können eine Intoleranz auslösen. Dazu gehören beispielsweise Antihypertensiva wie Verapamil, einige nicht-steroidale Antirheumatika und Acetylsalicylsäure, Röntgenkontrastmittel, Antibiotika, zum Beispiel Cefuroxim, sowie Mukolytika wie Acetylcystein und Ambroxol.

Die DAO-Aktivität kann zwar in Blut und Urin gemessen werden, jedoch erlauben die Werte nicht immer eindeutige Schlussfolgerungen. Methode der Wahl zur Diagnosestellung ist die Auswertung eines Ernährungstagebuchs mit anschließender Karenzkost. Die Therapie besteht in erster Linie in einer histaminarmen Diät. Bei Bedarf kann ein DAO-Präparat aus der Apotheke den Histamin-Abbau unterstützen. Akute Symptome werden durch Antihistaminika gelindert.

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